curación heridas

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Hospital Escuela Antonio Lenín Fonseca Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua Dr. Carlos Andrés Martínez Vega Médico Residente Cirugía General Managua, 3 de Junio del 2010 Cirugía Plástica "Curación de Heridas y Apósitos"

heridas:

heridas Pérdida de la integridad de los tejidos blandos, producida por agentes externos: Cuchillo, Agentes internos: Hueso fracturado. Pérdida del ambiente estéril del interior hace que pueda producirse una infección. Toda disrupción de estructuras anatómicas y funcionales normales. Clasificación: Heridas Agudas. Heridas Cortantes o Incisas . Heridas Contuzas . Heridas Punzantes.

HISTORIA:

HISTORIA Hombre de Neandertal en Irak 60.000 años A.C. usó hierbas contra las quemaduras 5,000 a.C.: Papiro de Smith: Grasa, animal, miel. 2,500 a.C.: Ocluían las heridas con lino y lana. Médicos griegos vendajes impregnados con agua y vino. 1205 - 1296 d.C. Teodorico al igual que Bayton en 1779 aconsejan el manejo oclusivo de las heridas. Aloe vera: Hipócrates. 1585 Ambrosio Paré publica “ L’apologie et le Traité ”: “Je traite les blessures , Dieu celles saine ”: Yo trato las heridas, Dios las sana:

HISTORIA:

HISTORIA 1962 George Winter: Heridas en ambiente húmedo curan mejor. 1963 - 1972 Winter y Himman resucitan una técnica oclusiva: Bota de Unna . 1990 Pirone : Epidermización de heridas ocluidas en 5 días menos. 1994 Lazaurus : Conceptos claves. 2000 Fisiopatología e inmunología involucrada en los eventos celulares y humorales de las heridas. Concepto del manejo avanzado de las heridas.

Tipos de heridas:

Tipos de heridas Herida Aguda: Proceso de reparación ordenado, dentro de un tiempo adecuado, que restaura la integridad anatómica y funcional. Herida Crónica: no sigue un proceso de reparación ordenado o que sigue un proceso de reparación que no restaura la integridad anatómica y funcional. ( Más de 30 días ).

Limpieza y desinfección de heridas:

Limpieza y desinfección de heridas Suero fisiológico a temperatura ambiente o con agua y jabón neutro. Evitar el agua fría: Retarda la cicatrización de la herida. No se debe irrigar a presión para no lesionar el tejido de granulación que empieza a desarrollarse. Antisépticos deben aplicarse 2 – 3 veces al día o siempre que se cambie el apósito. No se deben mezclar los antisépticos, excepto en los casos en los que potencien su acción.

PRINCIPALES ANTISÉPTICOS:

PRINCIPALES ANTISÉPTICOS

Tratamiento de las heridas:

Tratamiento de las heridas Herida Aguda: Sutura. Adhesivos tópicos: 2 octil-cianoacrilato líquido que al juntar los bordes de la herida, los conserva unidos mientras cicatrizan. Vendoletes : Cintas especiales, parecidas a las adhesivas, pero más delgadas y con igual resistencia. Películas de poliuretano: Cintas transparentes con adhesivo, que ayudan a mantener los bordes de las heridas juntos y posibilitan verlas más estrechamente. Hipoalergénicas . Impermeables al agua y las bacterias. Permiten que salga el dióxido de carbono. Favorecen la penetración del oxígeno.

Tratamiento de las heridas:

Tratamiento de las heridas Herida Crónica : Apósitos o gasas . Parches: Favorecen la cicatrización desde el fondo hasta la superficie y de los bordes de la herida hacia el centro. Colágena y polivinilpirrolidona : Sustancias que se convierten en gelatina. Destruyen y evita formación de tejido fibroso. Previene el sangrado e induce la cicatrización. Aplicación de piel cultivada: Sintética, animal o humana. Luz polarizada: Fototerapia Estimulan las células afectadas de la zona y se modifica la electricidad propia de la membrana celular. Normaliza el funcionamiento de las enzimas celulares cutáneas.

Tratamiento de las heridas:

Tratamiento de las heridas Si la Herida compromete Tejidos: Injertos: Cierra defecto en áreas no muy profundas de la piel. Colgajo: Desplaza piel, generalmente acompañada de tejido subcutáneo, pero sin perder su propia circulación.

curación:

curación Conjunto de técnicas. Favorecen la aparición de cicatrización en una herida. Cierre completo de la herida. Preparación de ésta para cirugía como terapia adyuvante.

Tipos de curaciones:

Tipos de curaciones Curación Convencional: Materiales de baja absorción y alta capacidad de desecación. Gasa y algodón: Compresas, apósitos o torundas. Materiales pasivos. Diaria, dolorosa. Curación Avanzada: Principio de ambiente húmedo. Apósitos de alta tecnología. Favorecen la cicatrización. 4 a 6 días.

TIPOS DE CURACIONES avanzadas:

TIPOS DE CURACIONES avanzadas Absorbentes. Curaciones Impregnadas. Láminas Transparentes Adhesivas. Espumas o Esponjas Hidrofílicas . Hidrogeles. Xerogeles .

Absorbentes:

Absorbentes Taponar y Esconder. Más antiguas. Samson Gamgee creó una curación formada por algodón de relojero cubierta por gasa de seda. Gran índice de absorción. Tiene un alto grado de adherencia. Alto poder de capilaridad y baja capacidad de saturación, haciendo que en heridas muy exudativas, tenga que cambiarse frecuentemente.

Curaciones impregnadas:

Curaciones impregnadas Primera Guerra Mundial: Gasas impregnadas con parafina o jalea de petróleo (Tulle gras ® ). Provee de una superficie con bajo índice de adherencia. El Xeroform ® o Xeroflo ® , se diferencian en el tamaño de la presentación y el diámetro de la malla, siendo menor en el segundo, lo que aumenta su capacidad absortiva . Tiene bismuto trimonofenato al 3%. Función astringente y desodorizante. Capacidad bacteriostática escasa. Heridas con exudación baja, y como controlador de la hipergranulación de las heridas.

Láminas transparentes adhesivas:

Láminas transparentes adhesivas Láminas semipermeables de porosidad variable. Altamente flexibles. Ioban ® , Tegaderm ® , SteriDrape ® , Blisterfilm ® . La pérdida del estrato córneo de la piel, resulta en la pérdida de entre 3000 a 5000 g de agua por m 2 de superficie en 24 h. Dependiendo la ultra estructura de la lámina, tendrán una mayor o menor permeabilidad al agua. Buena barrera antibacteriana y mejoran al proteger la herida del dolor por roce. Lesiones exudativas de proteínas ocluyen la estructura polimérica de estas láminas, por lo que disminuyen las capacidades de evaporación de éstas (conocida como Moisture Vapour Transmisión Rate o MVTR),

Espumas o esponjas hidrofílicas:

Espumas o esponjas hidrofílicas Más avanzado. Curaciones poliméricas que maximizan la absorbancia y la MVTR para otorgar el óptimo manejo del exudado. Combinar con el uso de láminas semipermeables: Impedir la desecación de la herida y la saturación de la curación. Se acomodan a las diferentes formas de las heridas. Leve compresión de la herida produce una disminución del edema perilesional . Aumenta la capacidad granulatoria y oxigenativa de los tejidos adyacentes.

xEROGELES:

xEROGELES Curativos secos. Modifican su estructura, hacia otra tipo gel, en presencia de exudado. Alginatos y Dextranómeros . Alginatos son derivados de laminaria, y están compuestos por ácidos manurónico (A. M.) y galurónico (A. G.). Propiedad procoagulante . Comparten junto a las pectinas y quitosanos la capacidad de producir, derivado de su oxidación, peróxido de hidrógeno, lo que los hace proinflamatorios . Sorbsan ® , es fácilmente removible con soluciones salinas. Kaltostat ® , es más hiperinflamatorio , o sea produce más y a mayor velocidad el tejido de granulación, pero es difícil de remover. Dextranómeros : Derivados de polímero de glucosa y dextran : Grandes absorbentes, pero no biodegradables. No tienen las características oxidativas . Heridas altamente exudativas.

HIBRIDOS:

HIBRIDOS Xerogel - Hidrogel. Semejantes en su presentación. Una vez en hidratados por el contacto con el exudado, se transforman en un hidrogel claro y sólido. Fácil de manejar.

HIDROCOLOIDES:

HIDROCOLOIDES Caballos de batalla. Triple membrana: Sensible y adhesiva. Membrana de un polímero hidrofílico . Membrana de permeabilidad selectiva al vapor de agua, como membrana más externa. Pasta, menos utilizada. Capacidad adhesiva a la piel, debido sus compuestos de aceite mineral y terpenos, Proveen de una excelente barrera y mantienen la temperatura local levemente aumentada en forma estable. Áreas de contacto con la herida: Exudado es absorbido dando origen a un gel: Expande y ocupa todas las áreas de la herida: Compresión externa, disminuye producción de exudado en 50%. Disminuye la dispersión de las bacterias.

Reglas para la elección:

Reglas para la elección Categorización. Selección. Cambio. Evolución. Práctica.

Técnica de cura de heridas:

Técnica de cura de heridas Brindar información al paciente. Llevar todos los materiales necesarios. Darle privacidad al paciente. Lavarse las manos y colocarse mascarilla. Guantes descartable: Retirar el apósito. Guantes estériles: Realización de cura. Colocar campo estéril. Curar la herida menos contaminada. Valorar herida.

Apósitos:

Apósitos Cubre y protege una herida. Reepitelización del tejido dañado. Mantener un ambiente húmedo fisiológico. Barrera aislante y protectora. Permitir el intercambio gaseoso. Permitir adecuada circulación sanguínea. Remover secreciones. Ser adaptable, flexible y de fácil manipulación. Libre de contaminantes y tóxicos. Tener un adhesivo que no lesione. Permitir cambios sin trauma o dolor.

Factores para la cicatrización:

Factores para la cicatrización Un medio húmedo que favorezca la migración celular. pH ácido que dificulte la colonización bacteriana. Tensión superficial en oxígeno baja, que favorezca la revascularización. Medio semioclusivo que favorezca la síntesis de colágeno y disminuya la inflamación.

CLASIFICACIÓN:

CLASIFICACIÓN Según su Localización: Primario: Contacto directo con la herida. Secundario: Va sobre el primario para proteger y sostener. Según su Complejidad: Pasivos. Activos. Mixtos.

Clasificación de apósitos según complejidad:

Clasificación de apósitos según complejidad

Elección del apósito según objetivos:

Elección del apósito según objetivos

Apósito oclusivo:

Apósito oclusivo

Apósitos hidrocoloides:

Apósitos hidrocoloides Vendaje o apósito. Capa exterior es resistente al agua y la interior forma un ambiente húmedo cicatrizante. Film sintético que contienen partículas hidrofílicas y/o hidrofóbicas : Karaya . Carboximetilcelulosa . Parafina. Gelatina. Pectina. Alginato de calcio. Poliuretano hidrofilado .

generalidades:

generalidades Úlceras crónicas vasculares 75 % éxito. Úlceras menores de cuatro cm de diámetro y menor de dos mm de profundidad curaron en un período de ocho semanas. 76 al 97% éxito. Tiempo de curación de las lesiones es directamente proporcional al tamaño y profundidad de las mismas.

Objetivos:

Objetivos Mantener herida limpia, indolora y curada. Disminución de probabilidad de infección. Disminuir pérdidas de agua electrólitos y proteínas. Eliminar la presión. Promover el tejido de granulación y la cicatrización.

INDICACIONES:

INDICACIONES Úlceras venosas. Úlceras por presión. Zona donante en trasplante cutáneo Úlceras traumáticas. Quemaduras de tercer grado. Heridas con costra gruesa y seca. Heridas infectadas.

Debridamiento autolítico:

Debridamiento autolítico Natural. Selectivo. Atraumático .

Mecanismo de acción:

Mecanismo de acción pH entre 7.1 y 6.1. Estimula la epitelización . Inhibe la síntesis de Pg2 disminuyendo el dolor. No produce reacción de cuerpo extraño. Evita la desecación de la úlcera. Evita la producción excesiva de fibrina. Disminuye la producción de colagenasa epidérmicas.

Mecanismo de acción:

Mecanismo de acción Favorece la aparición temprana de colágeno. Estimula la migración de fibroblastos polinucleares y la angiogénesis . Libera fluidos debajo de apósito. Mantiene un medio hipóxico y caliente que da origen a crecimiento y recambio celular. Atrae grandes cantidades de prostaglandinas y factor mitótico activador de las células.

VENTAJAS:

VENTAJAS Reducción del tiempo de curación. Impermeabilidad al agua. Debridamiento indoloro. Promueven la angiogénesis . Barrera térmica microbiana. Humedad adecuada en el seno de la úlcera. Autoadhesivos e hipoalergénicos . Desventaja: Olor desagradable con la formación de material espeso debajo del apósito.

Apósitos hidrocoloides de duoderm:

Apósitos hidrocoloides de duoderm Polímeros naturales o sintéticos de un material elástico adhesivo. Capacidad de absorción lineal, retención y control del gel formado. 3 Hidrocoloides de la capa interna: Carboximetil celulosa sódica. Pectina. Gelatina. Absorción y retención de exudado. Gel: Ambiente húmedo: Favorece la cicatrización y protege de infección. Asegura rápida cicatrización de la quemadura. Actúan como una barrera eficaz contra la infección por su condición anaerobia.

Usos del duoderm:

Usos del duoderm Heridas de espesor parcial. Heridas ligeramente exudativas. Heridas cerradas por primera intención. (quirúrgicas, solo asociado con Cinta) Protección de zonas suceptibles de ulceración. Contraindicaciones: Heridas infectadas Quemaduras de espesor completo

Gel aloe vera:

Gel aloe vera Bajo costo. Acción bactericida. Actúa sobre el aumento de la actividad de la bradiquinasa Inhibición de la prostaglandina sintetasa . Aumento a la formación de la histaminasa Supresión de exudados, inflamación, prurito y dolor

Tipos de apósitos:

Tipos de apósitos Alginatos : Askina ® Sorbsan ® Comfeel : Seasorb ® Absorbentes de olor: Actisorb Plus. Carbonet . Flagyl 250 cps . De baja adherencia: Adaptic . Adaptic Digit . Films de poliuretano permeables al vapor: Bioclusive . EpiVIEW . OpSite con Flexigrid . 3M Tegaderm

Tipos de apósitos:

Tipos de apósitos Hidrocelulares En placa Allevyn . Allevyn Adhesive . Multicapas Askina ® Transorbent ® Para lesiones cavitadas Allevyn Cavity Hidrofibra de hidrocoloides En cinta Aquacel en cinta. En fibra Aquacel en fibra. En gránulos Askina ® Biofilm ® Polvo. Comfeel : Gránulos®. En pasta Askina ® Biofilm ® Pasta Comfeel : Pasta® En placa: Semioclusivos Askina ® Ulcuflex ® Comfeel : Plus Extra Absorbente® Comfeel : Plus Protector®

TIPOS DE apósitos:

TIPOS DE apósitos En placa: Oclusivos Askina ® Ulcuflex ®. Comfeel : Plus Extra Absorbente®. Comfeel : Plus Protector®. Hidrogeles: Líquidos: En estructura amorfa Comfeel : Purilán Gel. Intrasite Gel. Nu -Gel Hidrogel con alginato . Hidropolímeros : T ielle Impregnados: Unitul ® Apósito

Como quitar el apósito:

Como quitar el apósito Moje el área con una solución salina normal. Limpie la herida. Mida la herida. Corte 1.3 cm más grande que la herida. Cambie el apósito cada 24 a 72 horas. Trate de evitar presión. Tamaño de la herida. Profundidad del tejido involucrado (espesor parcial, espesor estadío , total). Presencia de desprendimientos o tractos. Ubicación anatómica. Base de la herida (granulación, epitelización , músculo, tejido subcutáneo, tejido no viable, color, cantidad/olor/color del exudado). Borde de la herida. Presencia de cuerpos extraños. Condición de la piel circundante.

VENTAJAS:

VENTAJAS Disminuye el dolor de la lesión. No es incómodo. Permite manejarlo en forma ambulatoria. Curación más frecuente. Tiempo de manejo disminuye.

USOS:

USOS Alginato de calcio 100 %: Úlceras altamente exudativas. Puede aplicarse en úlcera infectadas. Algina de calcio sódico: Pie diabético. Úlceras infectadas. Absorbentes de olor: Carbón y plata coloidal 4 capas ( afuera – adentro ): Fibras acolchas de algodón, rayón impregnado en carbón activado, lamina de gasa de tejido no-tejido y capa de tejido de rayón-viscosa. Úlceras malolientes. Úlceras con alto nivel de exudado. Efecto bactericida: Staphilococos , Pseudomona , E. coli , cándida. Úlceras y pie diabéticos estancados en la cicatrización.

usos:

usos Film de poliuretano: Pequeña abrasiones, úlceras superficiales. Escaras. Quemadura de primero y segundo grado. Facilita el debridamiento . Hidrocoloides oclusivos: Toda las etapas de cicatrización.

USOS:

USOS Hidrocelulares en placa: No adhesivo. Lesiones exudativas con piel periulceral deteriorada tanto en UPP como en venosas y arteriales. 3 capas ( afuera – adentro): Capa de opsite que actúa como barrera bacteriana, capa intermedia de hidrolecular para el exudado y capa de poliuretano perforado no adhesiva que protege el seno de la lesión. No se descompone al contacto con el exudado.

Alginato DE CALCIO:

Alginato DE CALCIO Algas pardas: Laminaria hyperborea , digitata , macrocystis pyrifera . Siglo XIX Stanford : Algin . 1920 E.E.U.U inicia comercialización. Polímeros de cadena larga. 2 tipos de monosacáridos: Ácido gulurónico y el ácido manurónico . Absorben el exudado, hidratándose y produciendo un intercambio de iones calcio por iones sodio. Pasa a ser soluble en solución salina para su posterior limpieza. Muy absorbentes (hasta 20 veces su peso). Aportan un potencial de cicatrización en la herida por el ambiente húmedo y caliente que mantienen. Contraindicaciones: Heridas no exudativas, ulceras que precisen antibioterapia tópica,. Úlceras de origen infeccioso. Oclusión venosa o arterial. Alergias a alginatos .

HIDROCOLOIDES OCLUSIVOS Y SEMIOCLUSIVOS:

HIDROCOLOIDES OCLUSIVOS Y SEMIOCLUSIVOS Carboxi - metil -celulosa sódica. Compuestos hidroactivos le dotan de su potencial de absorción y elementos de adherencia a la piel. Si está recubiertos de una lámina de poliuretano le confiere propiedades de oclusividad . Impermeables al oxígeno y al agua. Hipoalérgicos . Aíslan la lesión de contaminaciones. Alivian las fuerzas de presión de paciente. Desbridadores autolíticos merced al microclima. Extraen y absorben exudados de la úlcera. Evitan la formación de costras. Contraindicaciones: Úlceras de origen infeccioso (sifilíticas, tuberculosas...), Úlceras arteriales de grado IV. Lesiones autoinmunes. Infecciones anaerobias.

hidrogeles:

hidrogeles Polisacáridos y polímeros sintéticos. Formado por cadenas poliméricas entrelazadas de carboximetilcelulosa (CMC) parcialmente hidratadas. Propilenglicol . Lámina transparente de agar y policrilamida , agua 90 %. Permeables al oxígeno. Permiten observar la úlcera. Desbridante , mejora la autólisis celular y añade agua al medio. Prepara la lesión para la formación de tejido de granulación. Arrastra físicamente a las bacterias: Tratamiento complementario a la infección. Indicado para UPP con esfacelos o restos necróticos. Lesiones secas y lesiones infectadas con medicación coadyudante . Contraindicaciones: Úlceras necrosantes . Heridas profundas fisurizadas .

hidrogeles:

hidrogeles Mallas tridimensionales de polímeros hidrofílicos . Gelatina, polisacáridos como la carboximetilcelulosa y poliacrilamida u otros polímeros. Expandibles con agua, y retienen gran cantidad de ella en su estructura hidrofílica . Capaces de remover y adsorber los exudados de la herida. Vehículos de sustancias hacia la herida. 2 presentaciones: Gel amorfo o en láminas sólidas. Estas última está compuestas por una segunda lámina semipermeable, que es la que permite el manejo del exudado, por evaporación.

hidrogeles:

hidrogeles Hidratantes en heridas no exudativas. Deben usarse láminas transparentes para sellar la herida, en el caso de los geles. Heridas agudas superficiales o en heridas crónicas para promover la degradación autolítica y la granulación. Hidratar una herida para facilitar su debridación autolítica , deberá utilizarse un hidrogel que tenga gran capacidad de donación de fluidos o adsorción, Gentel ® (MKM), Carrasin ® (Carrington), DuoDerm ® ( Conva Tec ). Manejo de moderadas cantidades de exudado, DuoDerm ® ( Conva Tec ), Saf -Gel ® ( Calgon -Vestal).

hidrogeles:

hidrogeles Desbridamiento de tejido necrosado y el esfacelo. Heridas en fase de granulación y epitelización . Lesiones de cualquier etiología y úlceras de presión o vasculares en cualquier fase o estadío . Desbridante autolítico . En versión líquida o en gránulos para relleno de úlceras cavitadas . Control de exudado (los que contienen alginatos ).

poliuretano:

poliuretano Apósito plano transparente, permeable a los gases y vapor de agua e impermeable a bacterias y agua. Reduce el riesgo de infección. Proporciona un ambiente húmedo que favorece la cicatrización y es autoadhesivo y elástico. Favorece la movilidad del paciente y se adapta con facilidad a pliegues y zonas difíciles. Si la herida es muy exudativa suele asociarse a un apósito hidrófilo. Contraindicaciones: Ulceras infectadas y úlceras profundas.

CURA OCLUSIVA:

CURA OCLUSIVA Permeabilidad al paso de oxígeno atmosférico al interior de la lesión. Desencadena la creación de nuevos capilares en la zona ( angiogénesis ) que aporten el oxígeno y los nutrientes. Acelera el proceso de cicatrización.

Contraindicación del uso de apósitos:

Contraindicación del uso de apósitos Infección. Heridas por mordeduras. Heridas con afectación de tendones o hueso. Quemaduras profundas o con reacción alérgica perilesional . Tejido de granulación atípico o hipertrófico. Úlceras isquémicas. Ulceras secundarias a lesiones cancerosas. Tejido perilesional friable.

CURA SEMIOCLUSIVA:

CURA SEMIOCLUSIVA Tasa de epitelización de una herida es proporcional a la concentración de oxígeno en la lesión procedente del medio externo (medio ambiente) e interno (propio organismo a través de su red vascular). Proceso de cicatrización de la herida favorecido por la permisividad del paso de oxígeno del exterior al lecho de la lesión. Manteniéndose una impermeabilidad a gérmenes y fluidos. Semipermeabilidad permite la evaporación de vapor de agua procedente del exceso de exudado del apósito, aumentando su duración. Evitando el efecto de decúbito por el propio exudado retenido sobre la lesión.

Curación efectiva:

Curación efectiva Reducción en la sintomatología. Costo. Tiempo. Esfuerzos de tratamiento. Secuelas duraderas.

Clasificación de úlceras de piel:

Clasificación de úlceras de piel Úlceras vasculares: Trastorno circulatorio periférico. Úlceras por presión: Compresión excesiva y prolongada sobre los tejidos. Úlceras neurotróficas : Falta de sensibilidad de un tejido y un proceso isquémico añadido. Úlceras yatrogénicas : Mecanismos de presión y roce de materiales ajenos al paciente.

CLASIFICACIÓN DE LA ÚLCERAS POR PRESIÓN:

CLASIFICACIÓN DE LA ÚLCERAS POR PRESIÓN Estadío I: Eritema que no palidece en piel intacta. Lesión precursora de ulceración cutánea. Estadío II: Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la dermis o epidermis. Ulcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial. Estadío III: Pérdida total del grosor de la piel. Lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse más adentro pero no por la fascia subyacente. Estadío IV: Pérdida total del grosor de la piel. Frecuente destrucción, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén. Lesiones con cavernas o trayectos sinuosos.

Principios de halsted:

Principios de halsted La manipulación gentil de los tejidos. Técnica Aséptica. Disección anatómica de tejidos. Hemostasia cuidadosa utilizando material de sutura fino, no irritante y en poca cantidad. La obliteración de los espacios muertos en la herida. Evitar la tensión. La importancia del Reposo.

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“Sólo se es Dignamente Médico con la Idea Clavada en el Corazón de que trabajamos aún con Instrumentos Imperfectos y con Remedios de Utilidad Insegura, pero con la Conciencia Cierta de que a donde no puede llegar el Saber Sí Puede llegar Siempre EL AMOR” Vegavisión Gracias

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