APENDICITIS AGUDA POSTGRADO COMPLETO (2)

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DRA: KENNY NESSI APENDICITIS AGUDA HOSPITAL GENERAL DE EL TIGRE “DR. LUIS FELIPE GUEVRA ROJAS” COORDINACIÓN GENERAL DE POSTGRADO POST GRADO DE CIRUGÍA GENERAL

Apéndice Cecal o Vermiforme:

Apéndice Cecal o Vermiforme “ Divertículo intestinal ciego de 6 a 12 cms de longitud, originado en la cara posteromedial del ciego, en la unión de las tres tenias o cintillas del colon aproximadamente 1 a 2 cms por debajo del ileon ”. Tubular, hueco.

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Inflamación aguda del apéndice cecal con reacción peritoneal más o menos intensa.” Cuya etiología no se puede establecer en la mayoría de los casos. Definición: Apendicitis aguda

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Antecedentes históricos. Epoca medieval: Terrible enfermedad, dolor implacable en el lado inferior derecho del abdómen . “tumor grande con pus”, “ passio ilíaca”. Alquimistas y médicos siglo XVI Reconocen entidad “ peritiflitis ”. Finales del Siglo XIX: Passio ilíaca = inflamación del ciego y no del apéndice. Apendicitis aguda

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1886 Reginald Fitz propuso el término de apendicitis “Inflamación perforante del apéndice vermiforme. Y extirpación quirurgica . Mc Burney : Descripción topográfica del punto de sensibilidad y diseñó la incisión. Murphy: Popularizó la intervención quirúrgica precoz. Miguel Angel Ruiz, 1898 primera apendicectomia en Venezuela, hospital Vargas. Apendicitis aguda

Anatomía:

Irrigación: Arteria Apendicular Anatomía

VARIACIONES ARTERIALES:

VARIACIONES ARTERIALES Anatomía

VARIACIONES ARTERIALES:

VARIACIONES ARTERIALES Anatomía

VARIACIONES ARTERIALES:

VARIACIONES ARTERIALES Anatomía

VARIACIONES ARTERIALES:

VARIACIONES ARTERIALES Anatomía

VARIACIONES ARTERIALES:

VARIACIONES ARTERIALES Anatomía

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DRENAJE VENOSO: Vena ileocólica Anatomía

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DRENAJE LINFATICO Anatomía

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Anatomía INERVACION:

Embriología :

Embriología Intestino primitivo: Intestino anterior: Faringe y sus derivados, aparato respiratorio distal, esófago, estómago, duodeno, hígado, páncreas y aparato biliar.

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Intestino medio: Porción distal del intestino delgado, ciego, apéndice, colon ascendente, porción proximal de colon transverso. Intestino posterior : Porción distal de colon transverso, colon descendente, colon sigmoides, recto, porción superior del canal anal, epitelio de vejiga urinaria y mayor parte de uretra. Embriología

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Intestino medio alargándose. Asa de intestino medio proyectada en el interior del cordón umbilical. Herniación umbilical fisiológica . Embriología

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Asa de intestino medio: extremo craneal y caudal. Extremo craneal: asas intestinales. Extremo caudal: divertículo cecal. Dentro del cordón umbilical rotación del asa media. Embriología

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Intestino delgado regresa primero, rotación 180º Ciego y apéndice en contacto con el borde caudal del hígado, comenzando a crecer hacia abajo en la fosa iliaca derecha. Embriología

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Desarrollo del apéndice cecal A - Seis semanas. B - Ocho semanas. C- Doce semanas. D - Al nacer. E - Niño. Embriología

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Localización 64% retrocecal 32% pelviano 2% laterocecal externa 1% laterocecal interna 0,5% retroileal Embriología

Embriología :

Embriología

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Mucosa Sub-mucosa Muscular Serosa. Histología

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Epidemiología: Causa más común de abdomen agudo quirúrgico. Rara en lactantes. Incidencia aumenta en la infancia con máxima frecuencia en la adolescencia. Igual en ambos sexos. Apendicitis aguda

Epidemiología: :

Epidemiología: Incidencia: 16 por cada 1000 habitantes. 80% entre la segunda y tercera década de la vida. Mortalidad 1.3%. Apendicitis perforada 8.4%. En ancianos 15%. Apendicitis aguda

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Apendicitis Aguda 280 Plastrón apendicular 32 Departamento de historias medicas del Complejo Hospitalario universitario Ruiz y Páez. Enero 2007 a Enero 2008. En HURyP engloba el 62.5% de las causas de abdomen agudo quirúrgico Apendicitis aguda

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Gérmenes implicados Aerobios: E. coli. más frecuente. Klebsiella pneumoniae. Proteus sp. Pseudomonas sp, Enterococcus faecalis, E. faecium, Streptococcus minor, S. milleri, S. salivarius. Anaerobios: Bacteroides fragilis. Clostridium perfringens. Peptostreptococcus micros. Bilophila spp. Lactobacullus spp. Apendicitis aguda

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Etiopatogenia: La mayoría de los casos: Obstrucción: Hiperplasia linfoide: 65%. Fecalitos: 35%. Cuerpos extraños: 4%. Tumores: 1%. Otros: Acodamiento del apéndice Tapón mucoso mezclado con restos de alimentos. Apendicitis aguda

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Obstrucción de luz apendicular Gérmenes Presión intraluminal Dilatación del órgano Proliferación bacteriana Sin signos inflamatorios: Mucocele apendicular si no Apendicitis aguda

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Apendicitis aguda

APENDICITIS AGUDA:

APENDICITIS AGUDA

FASES CLINICAS APENDICITIS AGUDA:

FASES CLINICAS APENDICITIS AGUDA

FASES CLINICAS:

Dr. Eugenio Vargas Carbajal FASES CLINICAS

FASES CLINICAS:

Apendicitis Congestiva o Catarral Apendicitis Flemonosa o Supurativa Apendicitis Gangrenosa o Necrótica Apendicitis Perforada FASES CLINICAS

FASES CLINICAS:

FASE CATARRAL con Dolor Visceral Obstrucción de la luz apendicular Acumulación de secreción mucoide con aumento de la presión intraluminal por carencia de elasticidad de la serosa apendicular Medio ideal para el inicio del crecimiento bacteriano Obstrucción del drenaje linfático con edema apendicular y ulceraciones de la mucosa FASES CLINICAS

FASES CLINICAS:

Fase Catarral: FASES CLINICAS Inicialmente por una serosa deslustrada, congestiva y mate que significa para el cirujano una apendicitis simple o catarral.

FASES CLINICAS:

FASE FLEMONOSA con dolor Somático Continua la secreción mucoide, crecimiento bacteriano y edema apendicular Mayor aumento de la presión intraluminal y tisular Obstrucción del Flujo venoso y arterial Invasión bacteriana invade la pared apendicular hasta la serosa con formación del liquido inflamatorio que irrita el peritoneo parietal FASES CLINICAS

FASES CLINICAS:

Fase Flegmonosa: FASES CLINICAS Al avanzar el proceso con una inflamación aguda bien desarrollada, el intenso exudado constituido por neutrófilos produce una cubierta de fibrina. Este aspecto corresponde al estado supurado o flemonoso de la apendicitis aguda.

FASES CLINICAS:

FASE GANGRENOSA Trombosis venosa y arterial Producción de pequeños infartos en la pared apendicular Desarrollo de microperforaciones con escape de bacteria con invasión de la cavidad peritoneal FASES CLINICAS

FASES CLINICAS:

Fase Gangrenosa: FASES CLINICAS

FASES CLINICAS:

FASE PERFORADA Infarto gangrenoso de la pared apendicular Perforaciones macroscópicas del borde antimesentérico Salida de Material Purulento Franco a la cavidad peritoneal FASES CLINICAS

FASES CLINICAS:

Fase Perforada: FASES CLINICAS Si el proceso continúa avanzando la necrosis y ulceración de la mucosa se acentúa, trombosis venosa del mesoapéndice formación de un absceso, rotura y perforación de la pared determinando una peritonitis

BACTERIOLOGIA APENDICITIS AGUDA:

BACTERIOLOGIA APENDICITIS AGUDA

BACTERIOLOGIA:

BACTERIOLOGÍA: En las Ap. Congestivas ( cultivos estériles). Supuradas y flemonosos: Cultivos predominio aeróbicos (+) Gangrenadas: Cultivos predominio de anaerobios [más frecuentes: Bacteroides Fragilis Gram (-)]. BACTERIOLOGIA

BACTERIOLOGIA:

80% E. coli 70% B. fragilis 40% Pseudomona spp Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235 Bacteriología de la Apendicitis BACTERIOLOGIA

BACTERIOLOGIA:

BACTERIOLOGIA

CLINICA APENDICITIS AGUDA:

CLINICA APENDICITIS AGUDA

CLINICA:

La anamnesis y el examen físico son la piedra angular del diagnóstico en la evaluación del dolor en el cuadrante inferior derecho. ANAMNESIS: 1). Dolor abdominal 6). Habito defecatorio A.- Dolor visceral 7). Síntomas urinarios B.- Dolor somático 8). Dific . Elim . GASES cuantas horas (gas stopage sing ) despues de A ? 9). Dif . Deambulación 2). Hiporexia 10). Consultas previas 3). Náuseas 11). Medicinas previas 4). Vómitos 12). Op . Abdo . Previa 5). Fiebre 13). Ant . Obst . Y faml . CLINICA

CLINICA:

Clínica : Epigastralgia (75-80%), que a las 4-6 hr migra a FID (50%) 90- 75% Anorexia 70% Náuseas y vómitos 10% Diarrea (más fcte en niños) 25% inicia con dolor en FID sin síntomas visceral anterior Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235 Wilcox RT, Traverso LW. Have the evaluation and treatment of acute appendicitis changed with new technology? Surg Clin North Am 1997;77:1355-70. Graffeo CS, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71 CLINICA

CLINICA:

50% de los ptes presentan la clásica secuencia visceral- somática . Fase visceral o prodrómica (1º fase ): La clásica secuencia cronológica de Murphy: Dolor epigástrico , visceral, difuso , persistente y contínuo . Anorexia. Náuseas . Vómitos . Fiebre ( elevación  1º C en ausencia de perforación ). Tracto espinotalámico lateral Fibras C CLINICA

CLINICA:

CLINICA

CLINICA:

NIÑOS CLINICA

CLINICA:

Correlación de Náusea y Vómito con la Fisiopatología del Apéndice CLINICA

CLINICA:

Fase somática (2ª Fase ): Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas . Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen ( pto de Mc Burney) en el 100% de los casos . Dolor de gran intensidad , definido . Irradiado al testículo . Dolor debido al contacto del apéndice inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo . Dolor que se acentúa con el movimiento , la tos , etc. Náuseas y vómitos ( más frec . en niños ). Constipación . Tracto Espinotalámico Lateral Fibras A CLINICA

CLINICA:

Las variaciones en la posición anatómica del apéndice permiten variaciones en el sitio de la fase somática del dolor: Apéndice en FID  Dolor en FID. Apéndice retrocecal  Dolor en flanco o dorso . Apéndice pélvico  Dolor suprapúbico . Apéndice retroileal  Dolor testicular. CLINICA

Según localización de apéndice:

Retrocecal : dolor en Fosa Renal Derecha. Cerca de Sigmoides: Diarrea Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuria Clínica típica: 50-60% Según localización de apéndice CLINICA

CLINICA:

CLINICA

CLINICA:

CLINICA EXAMEN FISICO: Signos Vitales Dolor a la Palpación y descompresión Defensa Voluntaria Masa Abdominal Palpable Tacto Rectal Tacto Vaginal Signos Apendicitis Aguda Puntos Apendiculares

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PUNTO DE LANZ: punto situado entre 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa . ( apéndice pélvico) PUNTO DE LECENE: presión a 2 travesees de dedo por encima y por detrás de la EIAS der . ( patognomonico de apendicitis retrocecales y ascendente externa). PUNTO DE MORRIS: situado entre el 1/3 interno de la línea íleo – umbilical. (apendicitis ascendente interna) PUNTO DE MC BURNEY: punto situado entre 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea umbilical con EIAS derecha. PUNTOS APENDICULARES

Puntos Apendiculares:

Puntos Apendiculares ■ A ■ B ■ C ■ D A: Punto de McBurney B: Punto Lanz C: Punto de Morris D: Punto de Lecene

CLINICA:

Signos: Signo de Meltzer-Zepinsky Signo de Meltzer Lyon: Signo de Jacob Signo de Blumberg Signo de Rovsing Signo de Gueneau de Mussy Signo de Chutro Signo de Kuster Signo de Dielafoy Signo de Motzzger Signo de Aaron Signo del Psoas Signo del Obturador Signo de Held Signo de Dumphy Signo de Rove Signo de Markle o de Infante Diaz . Signo del talón Signo de Klein CLINICA

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SIGNOS APENDICULARES SIGNO DE MC BURNEY : dolor a la palpación en el punto de Mc Burney . SIGNO DE VON BLUMBERG O DE REBOTE: dolor a la descompresión en la FID. Indica irritación peritoneal parietal. 80% de los casos. SIGNO DE DESCOMPRESION CONTRALATERAL: al descomprimir en la FII hay dolor en el lado contra lateral. Indica irritación peritoneal parietal. SIGNO DE ROVSING: al presionar en la FII hay dolor en el lado contra lateral. Indica irritación peritoneal parietal.

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SIGNO DEL PSOAS O MELTZER HAUSMAN: pac . acostado en DLI, con hiperextension del MID presenta dolor. Foco irritativo cercano al musculo psoas iliaco. (Apéndice retrocecal ). SIGNO DEL OBTURADOR: al realizar rotación interna del MID flexionado hay dolor. Irritación cercana al ms. obturador interno. (Apéndice pelvico ). SIGNO DE AARON: dolor en epigastrio o pre- cordial cuando palpamos la FID.

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SIGNO DE LOS ADUCTORES O DE RIHET NETTE: contracción de los mm aductores del muslo derecho en la apendicitis. SIGNO DE BALDWIN: presión en el punto de Mc Burney , con MID y rodilla rígidos: dolor. ( Apendice retrocecal ). SIGNO DE PERCUSION DE MURPHY: dolor a la percusión en FID.

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SIGNO EPIGASTRICO DE ROVE: aparición de un dolor epigástrico espontáneo, de intensidad variable, acompañado de náuseas y vómitos cuando se palpa su porción superior derecha con aumento del tono en la misma zona, en las primeras horas de la AA. SIGNO DE JACOB: dolor periumbilical al inicio de la AA. SIGNO DE LA ROQUE: presión continua en el punto de Mc Burney , en el varón, contracción del cremaster derecho, ascenso del testículo. SIGNO DE EROS: erección peneana , debido a la irritación del peritoneo sobre la fascia de Waldeyer , ocasionado por un estimulo parasimpatico .

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SIGNO DE SUMNER: defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamación intraperitoneal . Es mas objetivo que el dolor a la presión y se presenta en 90% de los casos. SIGNO DE KUSTER: disminución de los movimientos abdominales durante la respiración. SIGNO DE GUINARD DEMONDS: contractura muscular local, Persistente, espástica, involuntaria y espontanea de mm Abdominales. Irritación peritoneal.

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SIGNO DE MARKLE O DE INFANTE DIAZ: dolor Abdominal cuando el px en puntillas se apoya bruscamente en sus talones en el suelo. Irritación peritoneal. SIGNO DE DUNPHY: Incremento del dolor en la FID con la tos o el estornudo. SIGNO DE DIELAOY O HIPERESTESIA CUTANEA DE SHERREN: Hiperestesia cutánea en triangulo de Sherren : EIAS der , Sínfisis del pubis y Ombligo (zona apendicular). SIGNO DE MOTZZGER: Hipoestesia cutánea en triangulo de Sherren : EIAS der , Sinfisis del pubis y Ombligo (zona apendicular).

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TRIADA APENDICULAR DE DIEULAFOY: hiperestesia cutánea, dolor abdominal y contractura muscular en FID. SIGNO DE CALMA MORTAL: disminución del dolor y alivio del px por un pequeño periodo de tiempo, cuando se perfora la apéndice dejando de ejercer presión intraluminal . SIGNO DE HELD: dolor intenso por la presión en el centro de la región lumbar, con propagación a la FID. ( Apendice retrocecal ). SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: dolor a la descompresión en cualquier zona del abdomen. Es un signo tardío de AA. Indica irritación peritoneal y en vías de extensión.

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MANIOBRA DE SAN MARTINO: con una mano de palpa FID y con un dedo se efectúa dilatación. GRITO DE DOUGLAS: dolor en palpación del fondo de saco de Douglas al tacto. (Apéndice pélvica). TACTO RECTAL: se palpa masa y/o dolor en la pared rectal derecha/posterior. SIGNO DE CHUTRO O DEL OMBLIGO DESVIADO: desviación del ombligo a la derecha por contractura muscular en FID, por Compromiso peritoneal.

No olvidar Tacto Rectal:

No olvidar Tacto Rectal Siendo importante en la exploración física, sin excepciones a este examen, ayuda en el diagnóstico de los pacientes con sintomatología dudosa Encontrándose sensibilidad en el fondo de saco rectal, abombamiento y/o presencia de una masa muy sensible. CLINICA

DIAGNOSTICO APENDICITIS AGUDA:

DIAGNOSTICO APENDICITIS AGUDA

DIAGNOSTICO:

Diagnóstico clínico y manejo quirúrgico . Unico signo constante es dolor en FID. El examen rectal (en la sintomatología dudosa ). Sólo se realiza un hemograma y un urinálisis antes de la cirugía . Pruebas de laboratorio : Leucocitosis  10,000/ mc l, con neutrofilia . (95% de los casos ), desviacion a la izquierda 5% abs. Urinálisis : < 30 células / campo ( leucocitos y eritrocitos ). Pruebas de Gabinete : Serie de abdomen agudo . Colon por enema ( sospecha : plastrón apendicular ). Laparoscopía . DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO:

Laboratorio : A toda mujer en edad fértil y con dolor en CID se debe solicitar niveles sericos de Gonadotrofina corionaca Humana β. Leucocitos : > 10 000 o > 20 000 asociado a complicaciones. Orina : > 30 eritrocitos x c. o >20 leucocitos x c. buscar otra causa. DIAGNOSTICO

SCORE ALVARADO:

SCORE ALVARADO SISTEMA DE PUNTUACION EN EL DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA Total Acción 7 Candidatos para cirugía 4-6 Exámenes seriados o nuevas pruebas son necesarias (ej. CT o US) < 4 Muy baja probabilidad de apendicitis, raros casos se observan con un score < 4

DIAGNOSTICO:

Radiodiagnóstico: Rx Simple de Abdomen de Pie: Sensibilidad:55% Especificidad:66% Utilidad Clínica Discutida SIGNOS DIRECTOS Apendicol i to Neumoapéndice SIGNOS INDIRECTOS : Ileo Regional Escoliosis Antialgica Ensanchamiento de la Línea Preperitoneal Borramiento Línea del Psoas Enema Baritado DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO:

IMAGENOLOGÍA Rx abdomen simple : - Presencia de apendicolito Gas en cuadrante inferior derecho. Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una masa inflamatoria a este nivel. Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del colon . Últimamente  se ha descrito otro signo que sería de una alta especificidad y sensibilidad en los casos de apendicitis que es   la “carga fecal” en el ciego   (fecal loading) o acúmulo de deposiciones en la región cecal. Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America , Volume 45, Issue 3, Pages 411-422 DIAGNOSTICO

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Rx de abdomen simple que muestra apendicolito en fosa ilíaca derecha (flecha blanca). Ileo localizado en fosa ilíaca derecha. Se observa dilatación de asas de intestino delgado a este nivel con niveles hidroaéreos. Rx de abdomen que muestra el signo de “fecal loading”  con presencia de acúmulo de deposiciones en el ciego (flechas). Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America , Volume 45, Issue 3, Pages 411-422

DIAGNOSTICO:

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO:

Fecalitos DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO:

Ultrasonido: Sensibilidad 85% Especificidad 90% Signos Ecográficos: Diámetro Transverso > 6mm Diámetro Anteroposterior >7mm Apendicolito Liquido Libre Periapendicular Apéndice no compresible en corte trasversal(Signo de la diana) Masa Compleja Engrosamiento de la Pared DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO:

Ecosonograma : Normal : imagen tubular, ciega, laminada, menor de 7mm de diámetro al efectuar una máxima compresión abdominal con el transductor ecográfico. Paredes 2-3 mm Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology : Volume 249: Number 1- October 2008 DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO:

La US es la menos invasiva y cara, se reporta una alta sensibilidad. Aún así se argumenta que los hallazgos ultrasonográficos no deben superar el juicio clínico en pacientes con una alta probabilidad de AA. En manos expertas se reporta: Sensibilidad: 75 – 90%, Especificidad 86 – 100% VPP: 91 – 94%, VPN: 89 – 97%. DIAGNOSTICO

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Paredes Engrosadas Gran dilatación, con Apendicolitos DIAGNOSTICO

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Absceso Apendicular US La Luz del Apéndice Vista Longitudina l(mucosa engrosada Apéndice dilatado extremo ciego

DIAGNOSTICO:

hallazgos : Aumento del diámetro apendicular, asociado a cambios inflamatorios del tejido adiposo adyacente, el que se aprecia hiperecogénico y no compresible Apendicolitos se pueden observar en un 30% de las apendicitis y están asociados a un mayor riesgo de perforación Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology : Volume 249: Number 1- October 2008 Apendicitis aguda. Paredes engrosadas (flecha blanca), asociada a cambios inflamatorios periapendiculares (puntas de flecha). DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO:

- con Doppler color se puede observar un aumento de la vascularización intra y periapendicular , siendo muy útil cuando los diámetros no se encuentran alterados. Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology : Volume 249: Number 1- October 2008 Apéndice aumentada de diámetro con aumento del flujo intra y extra parietal. Apendicitis con aumento de flujo intra y extra apendicular. Nótese el apendicolito en la imagen A (flecha) DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO:

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO:

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO:

TAC : Se reporta una sensibilidad de 90 a 100%, especificidad de 91 a 99%, un VPP 95 a 97%. DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO:

TAC - Normal: paredes finas, no mayores de 3 mm, con un diámetro transverso menor de 7 mm Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected appendicitis. Radiographics. September-October 2007 DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO:

TAC: alteraciones para apendicitis: Apéndice distendido con diámetro transverso mayor a 6-7 mm, por lo general de ubicación retrocecal , siempre teniendo en cuenta las localizaciones menos frecuentes. Presencia de apendicolito . Engrosamiento parietal que realza con el medio de contraste endovenoso . Cambios inflamatorios periapendiculares . Adenopatías pericecales . Reconstrucción coronal de apendicitis distal (flechs blancas) conapendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio proximal del apendice) DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO:

CT muestra la pared apendicular engrosada que se realza tras la administración del medio de contraste endovenoso(flechas blancas), asociado a cambios inflamatorios de la grasa periapendicular y leve edema parietal de ciego (flechas trasparentes) se observa apéndice inflamado de ubicación intrapélvica (flechas blancas). Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected appendicitis. Radiographics. September-October 2007 DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO:

DIAGNOSTICO

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Rao PM, Feltmote CM, Rhea JT, Schulick AH, Novelline RA. Helical computed tomography in differentiating appendicitis and acute gynecologic conditions. Obstet Gynecol 1999;93:417-21. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, McCabe CJ, Lawrason JN, Berger DL, et al. Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis: prospective evaluation of a focused appendix CT examination. Radiology 1997;202:139-44 Orr RK, Porter D, Hartman D. Ultrasonography to evaluate adults for appendicitis: decision making based on meta-analysis and probabilistic reasoning. Acad Emerg Med 1995;2:644-50

DIAGNOSTICO:

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO:

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO:

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO:

TC DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO:

TC DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO:

TC DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO:

Absceso Apendicular Absceso Apendicular y del Psoas TC DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO:

Dr. Eugenio Vargas Carbajal DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO:

El diagnóstico de la apendicitis aguda en ocasiones debido a la tipicidad del cuadro doloroso abdominal, se hace fácil; pero en otras ocasiones debido a un mal interrogatorio, examen físico incompleto, complementarios no adecuados y pobre seguimiento evolutivo del paciente; no solamente no se hará el diagnóstico, sino que nos enfrentaremos a sus graves complicaciones y a la muerte. DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO:

La laparoscopia ante la indefinición diagnóstica, podrá ser para el cirujano un arma de gran ayuda La ecografía o ultrasonido abdominal, ayudan a descartar procesos de la esfera ginecológica. En manos de ecografistas expertos se logra visualizar el apéndice, grosor de su pared, existencia o no de fecalitos y colecciones o líquido periapendicular. DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO:

Con una sensibilidad de un 75 - 92 %, especificidad del 92 - 100 % y con un rango de falso-negativo del 8 al 15 % y que el mismo es debido, por lo general, a acumulación de gas en las asas intestinales, obesidad y falta de experiencia del médico investigador. Axelrod y col., dan un gran valor diagnóstico al ultrasonido en la apendicitis aguda en el niño donde por la clínica y por el examen físico y de laboratorio no permite aseverar este cuadro abdominal agudo DIAGNOSTICO

PowerPoint Presentation:

Visualización de una imagen tubular, localizada en la FID, cerrada en un extremo, no compresible por medio del transductor, con un diámetro transverso mayor a 6 mm y una pared engrosada mayor de 2 mm DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO:

DIAGNOSTICO

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS APENDICITIS AGUDA:

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS APENDICITIS AGUDA

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS:

Apendicitis Aguda Incipiente: Membrana roja, mate y granular por reacción inflamatoria de la serosa. Apendicitis Supurada Aguda: Abscesos dentro de pared, ulceraciones y focos de necrosis supurada en mucosa por reacción fibrinopurulenta en la serosa. Apendicitis Gangrenosa Aguda: Ulceración verdosa hemorrágica de la mucosa y necrosis gangrenosa color negro-verdoso en pared hasta la serosa. HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS:

Cuatro estadios : A. Catarral : Dificultad del drenaje venoso por obstrucción de la luz que provoca hiperemia y edema de la mucosa. Prof. Capitán Morales HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS:

APENDICITIS AGUDA INCIPIENTE Al inicio se aprecia infiltrado de neutrófilos en la mucosa y congestión de vasos subserosos. La inflamación de la serosa le da un aspecto mate, enrojecido y granular. HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS

APENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRAL. Observese el apéndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco aumento de volumen.:

APENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRAL. Observese el apéndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco aumento de volumen. HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS:

Cuatro estadios : A. Fibrinosa : Existe ya isquemia que facilita la invasión bacteriana con serosa hiperémica recubierta de exudado fibrinoso. Prof. Capitán Morales HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS:

APENDICITIS SUPURADA AGUDA Posteriormente hay aumento del exudado de neutrófilos y presenta un aspecto fibrino-purulento en la serosa. Con formación de abscesos de la pared y ulceraciones y necrosis supurada de la mucosa. HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS

APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA. Observese el apéndice cecal con mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes, mayor aumento de volumen.:

APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA. Observese el apéndice cecal con mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes, mayor aumento de volumen. HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS:

Cuatro estadios : A. Purulenta : El exudado purulento es intraluminal con ocupación de la luz y puede ser periapendicular, acompañado de microabscesos en el espesor de la pared. Prof. Capitán Morales HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS:

APENDICITIS GANGRENOSA AGUDA Las alteraciones progresivas producen grandes ulceraciones de color verdoso, hemorragias en la mucosa y hasta necrosis gangrenosa de la pared, lo cual llega hasta la serosa. A esto sigue finalmente la ruptura de la pared (perforación) y su consecuencia (peritonitis). HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS

APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA. Observese el mayor aumento de volumen de la apendice, la fibrina y las áreas puntilladas negruzcas que corresponden a microperforaciones. :

APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA. Observese el mayor aumento de volumen de la apendice , la fibrina y las áreas puntilladas negruzcas que corresponden a microperforaciones . HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS:

Cuatro estadios : A. Gangrenosa : Isquemia total de la pared con zonas de necrosis y perforación. Peritonitis circunscrita: Absceso: limitado por una pared de nueva formación y contiene pus. Si no se drena puede fistulizar. Plastrón: peor limitado que el absceso (asas, epiplón, peritoneo, vísceras vecinas). No tiene colección purulenta. Prof. Capitán Morales HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS

APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO. Observese el fecalito.:

APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO. Observese el fecalito. HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS

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Grado II Grado III Grado Iv

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G III G IV G II G IV

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APENDICOLITOS G IV

CONCLUSIONES:

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia):

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia) Es la causa mas frecuente de abdomen agudo, pero su incidencia esta disminuyendo. El diagnostico de apendicitis es mas difícil en la mujer que en el hombre y en el anciano que en el joven. La historia clínica y el examen físico son la modalidad mas efectiva de diagnostico en la apendicitis aguda. El número de apendicetomías en blanco se puede reducir, sin aumentar el número de perforaciones, solamente mejorando la historia clínica y el examen físico.

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia):

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia) El dolor es el primer síntoma que se presenta, es el mas importante, es el que tiene mas sensibilidad y mejor especificidad. La migracion de dolor en apendicitis aguda desde el epigastrio, hasta la Fosa Ilíaca Derecha, tiene menos sensibilidad pero más especificidad que el solo dolor . La anorexia, las nauseas, el vomito, la contractura abdominal tienen menor sensibilidad y especificidad que el dolor. De los signos encontrados en el cuadro de apendicitis aguda el que tiene mayor especificidad es el signo de rebote.

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia):

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia) La presencia de masa en apendicitis aguda es infrecuente, pero su presentación implica enfermedad avanzada Flegmon o absceso. En apendicitis aguda los signos réctales y vaginales, son tardíos y la manifestación que en estos exámenes presenta mayor especificidad es el dolor localizado . La valoración de la diferencia de temperatura axilo-rectal > de 1 grado centígrado, varia en los trabajos entre rangos muy amplios y no es un dato útil.

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia):

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia) La Leucocitosis y la formula blanca es el examen de laboratorio con mejor sensibilidad , pero es menor que los criterios clínicos. La velocidad de sedimentación globular, tienen muy baja sensibilidad y especificidad en apendicitis aguda. La proteína C reactiva se encuentra elevada en apendicitis aguda, pero evalúa procesos de inflamación inespecífica. Los Rx de abdomen simple tiene muy baja sensibilidad tanto para el diagnostico de apendicitis como para sus diagnósticos diferenciales.

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia):

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia) En apendicitis aguda el enema con bario es de muy pobre sensibilidad y especificidad. En apendicitis aguda, la Resonancia Magnética ha sido pobremente evaluada. Los estudios con Tc-99 pueden tener alta sensibilidad y especificidad en casos de difícil diagnostico, con signos atípicos pero requieren tecnología y han mostrado pobre adherencia. La ecografía muestra alta sensibilidad puede incrementar junto con la clínica la certeza diagnostica en los cuadros de apendicitis aguda, pero realizada de manera temprana pueden encontrarse altos falsos positivos y realizada en pacientes con cuadro clínico definido, los falsos negativos pueden retrasar el diagnostico.

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia):

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia) El TAC en apendicitis aguda muestra sensibilidad similar a la Ecografía, se ha sobrestimado su valor diagnostico y su indicación se justifica para grupos de pacientes ancianos, cuyo diagnostico diferencial con apendicitis en ocasiones es difícil.

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia):

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia) La laparoscopia es un método seguro que no deja de tener sus riesgos, requiere experiencia y tecnología. Pero su uso selectivo ha probado aumentar la exactitud global en la evaluación diagnostica de la apendicitis aguda. Previene el retraso en el diagnostico. Hace el diagnostico diferencial con patología ginecológica. Disminuye la tasa de la laparotomias innecesarias. Disminuye los riesgos de la infección de la herida quirúrgica. Permite hacer una revisión completa del a cavidad y lavar la cavidad abdominal. No deja cuerpos extraños disminuye la formación de adherencias, disminuye la necesidad del uso de analgésicos, disminuye el periodo de convalescencia y agiliza el regreso a las labores diarias.

RECOMENDACIONES (Basadas en la Evidencia):

RECOMENDACIONES (Basadas en la Evidencia) Realizar una historia clínica y un examen físico completo. Con el criterio clínico es suficiente para decidir manejo quirúrgico temprano. Tener en cuenta los diagnósticos diferenciales mas comunes en todos los grupos. Realizar Hemoclasificacion, Hemoleucograma y Citoquimico de orina como exámenes prequirúrgicos. No realizar RX de abdomen, rutinariamente, solo en casos muy seleccionados en donde pueda modificar el diagnostico y/o la conducta.

RECOMENDACIONES (Basadas en la Evidencia):

RECOMENDACIONES (Basadas en la Evidencia) En pacientes ancianos, embarazadas, pacientes con SIDA, pacientes con manifestaciones sistémicas, mujeres jóvenes con posibilidad patológica ginecológica realizar ecografía, si el diagnostico clínico es incierto. No realizar ecografía en pacientes con cuadro clínico definido de apendicitis aguda porque los falsos negativos pueden retrasar el manejo y favorecer las complicaciones. El TAC se justifica en el paciente anciano que se están deteriorando y cuyo diagnostico de apendicitis es difícil por otros medios.

RECOMENDACIONES (Basadas en la Evidencia):

RECOMENDACIONES (Basadas en la Evidencia) Los estudios contrastados de colon, la Colonoscopia y la Resonancia Nuclear Magnética, no tiene justificación en casi ningún caso. Solo el cirujano que tiene el paciente a su cargo debe decidir el manejo quirúrgico. Con la laparoscopia su uso debe ser selectivo de acuerdo a la experiencia del cirujano y a la tecnología, se recomienda para cuando no se ha podido establecer el diagnostico clínico por medios menos invasivos para hacer el diagnostico diferencial con patología ginecológica.

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Diagnóstico diferencial En niños: Gastroenteritis aguda. Invaginación o intususcepción. Neumonía basal derecha. En adolescentes: Adenitis mesentérica. Apendicitis aguda

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En mujeres: Dolor pre-menstrual. Enfermedad pélvica inflamatoria. Quiste del cuerpo lúteo. Quiste folicular roto. Embarazo ectópico roto. Salpingitis. Endometriosis. Miomas pedunculados. Diagnóstico diferencial. Apendicitis aguda

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En hombres: Enteritis regional. Litiasis ureteral. Torsión testicular. Epididimitis. Apendicitis aguda

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Edad adulta (ambos sexos): Diverticulitis. Úlcera perforada. Carcinoma de ciego, colon ascendente o sigmoides. Perforación por cuerpo extraño. Gastritis. Absceso del psoas. Apendicitis aguda

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En niños: Rara antes de los 2 años de edad. A partir de 2 años la incidencia de apendicitis aumenta, alcanzando pico a los 11 años. Diagnóstico es difícil: No refieren antecedentes. La tasa de morbi-mortalidad son altas en edad preescolar en relación a los mayores de 5 años. Apendicitis aguda

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En ancianos: Mortalidad se eleva del 7- 10%. Mayor incidencia de enfermedades asociadas La pared abdominal es laxa y la contractura es muy ligera. El diagnóstico diferencial es más difícil. El anciano se queja de menos dolor y esto hace que consulte más tardíamente. Disminución de la irrigación del apéndice, favoreciendo la gangrena y la perforación. Apendicitis aguda

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En el Embarazo: Diagnóstico difícil. Los vómitos y las náuseas confunden con molestias típicas del embarazo. A medida que el embarazo progresa El útero se agranda desplazando el apéndice. El dolor se confunde con el de parto. El riesgo es la Peritonitis y no la apendicectomía. La mortalidad materna o fetal aumenta en casos de perforación. Apendicitis aguda

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Apendicitis aguda

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Complicaciones: Ileo . Infecciosas (abscesos en cavidad o pared) Fuga del muñón, con o sin fístula Ruptura de la pared cecal. Hemorrágia , de la cavidad, de pared o intraluminal Hernia Eventración Apendicitis aguda

Apendicitis aguda :

Apendicitis aguda Plastrón Apendicular. Plastrón : del ital . Plastrone : “ Zona de induración a nivel de un foco inflamatorio. “ Plastrón apendicular: “ Organización visceral alrededor del apéndice inflamado”

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Reacción o Formación tumoral inflamatoria, cuyo centro en el apéndice, perforado o no y rodeado por epiplón, ciego, última asa ileal y a veces parte del peritoneo parietal, órganos todos adheridos entre sí, que tiende a limitar el proceso infeccioso evitando que se extienda al resto del abdomen. Plastrón Apendicular. Apendicitis aguda

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Clínica: Antecedente de apendicitis aguda de 3 ó 4 días de evolución. Temperatura muy alta. Masa palpable en fosa ilíaca derecha. Condiciones para la formación de un plastrón: Buen estado general del paciente. Ausencia de enfermedad intercurrente. Evolución lenta de la apendicitis. Paso escaso del contenido apendicular e intestinal a la cavidad abdominal. Apendicitis aguda

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Evolución del plastrón apendicular: Reabsorción. Absceso. Perforación. Obstrucción . Apendicitis aguda

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Tratamiento médico: Contra GRAM Negativos. Aminoglucosidos : Amikacina Gentamicina . Cefalosporinas 3 y 4 generación: Ceftriaxona cefotaxima Cefoperazona . Contra Anaerobios: Metronidazol . Clindamicina . Apendicitis aguda

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Tratamiento Apendicitis aguda

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Tratamiento QUIRURGICO: apendicectomía. Preparación preoperatoria: Reparación del equilibrio hídrico Instauración de terapia antibiótica de amplio espectro. Apendicitis aguda

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Técnica quirúrgica Elección de la incisión: Localización del apéndice cecal. Preferencia del cirujano. Sexo. Apendicitis aguda

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Incisión de Mc Burney Apendicitis aguda

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Apertura de musculo oblicuo mayor. Apendicitis aguda

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Divulsión de músculo oblicuo interno y transverso Apendicitis aguda

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Apertura del peritoneo. Apendicitis aguda

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Identificación del ciego y base apendicular Apendicitis aguda

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Pinzamiento del meso apendicular o del apéndice. Apendicitis aguda

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Exteriorización del Apendice. Apendicitis aguda

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Disección del meso apendicular Apendicitis aguda

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Pinzamiento del meso apendicular Apendicitis aguda

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Ligadura de meso apendicular seccionado Apendicitis aguda

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Coprotripsia Apendicitis aguda

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Ligadura de base apendicular Apendicitis aguda

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Confección de la jareta seromuscular . Apendicitis aguda

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Apendicectomia y mucosectomia con bisturi betadinado . Apendicitis aguda

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Invaginación del muñón apendicular Apendicitis aguda

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WAO… ME PARECIA QUE NUNCA IBA A TERMINAR ESTA CHARLA… POR FIN… AHORA SI…. A DORMIR¡¡¡¡ GRACIAS…