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PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA: 

PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA O que é? Por que é importante? Como reconhecer? Como conduzir?

O QUE É?: 

O QUE É? Infecção do parênquima pulmonar, comprometendo brônquios, bronquíolos, alvéolos e interstício.

ETIOLOGIA: 

ETIOLOGIA Depende: Idade Local: Países desenvolvidos x em desenvolvimento Origem: Comunitária x hospitalar Forma de apresentação clínica: Típica x Atípica Existência de fatores de risco.

ETIOLOGIA: 

ETIOLOGIA A idade é o melhor preditor da etiologia Dois primeiros anos de vida, os VÍRUS são os agentes mais freqüentes. Com o aumento da idade, as BACTÉRIAS tornam-se mais prevalentes. Pneumonia de origem comunitária, em países em desenvolvimento, evidenciaram a presença de bactérias em torno de 50 a 60%.

ETIOLOGIA: 

ETIOLOGIA RN: Gram negativos, Streptococcus do grupo B e Staphylococcus aureus. 1m - 5 anos: Vírus, Pneumococo, Hemófilos e S. aureus SPAL (1-3 meses): Vírus, Clamídia e B. pertussis > 5 anos: Pneumococo e Mycoplasma

Formas de apresentação: Pneumonias Típicas e Atípicas: 

Formas de apresentação: Pneumonias Típicas e Atípicas TÍPICA: febre alta, prostração, evolução rápida e alterações radiológicas evidentes. S. pneumoniae e Haemophilus influenza. Formas graves: S. aureus ATÍPICA: evolução arrastada, com ou sem febre, menor comprometimento do estado geral, tosse seca importante e dissociação clínico-radiológica. Vírus, Mycoplasma e Clamídias.

POR QUE É IMPORTANTE? : 

POR QUE É IMPORTANTE? Principal causa de morte na infância, nos países em desenvolvimento. Nesses países, a letalidade é sete vezes maior e pode ser atribuída a diversos fatores, entre eles: dificuldades de acesso aos serviços de saúde uso inadequado de antimicrobianos. No Brasil, as taxas de mortalidade infantil por pneumonia variam conforme a região, sendo mais elevadas no Norte e Nordeste e mais baixas no Sul

PREVENÇÃO: 

PREVENÇÃO A assistência pré-natal, o estímulo ao aleitamento materno, a vacinação, o controle nutricional e a padronização de condutas e esquemas terapêuticos para doenças respiratórias agudas têm sido apontados como medidas eficazes na redução da morbi-mortalidade por pneumonia.

COMO RECONHECER?: 

COMO RECONHECER? História clínica Exame físico Radiografia de tórax Quando persistirem dúvidas, podem ser realizados exames laboratoriais que auxiliem no diagnóstico diferencial.

Diagnóstico de pneumonia em crianças de até 4 anos, segundo a OMS: 

Diagnóstico de pneumonia em crianças de até 4 anos, segundo a OMS Presença de tosse e/ou dificuldade respiratória  SUSPEITAR DE PNEUMONIA Com taquipnéia  CONSIDERAR COMO PNEUMONIA Com tiragem  CONSIDERAR PNEUMONIA GRAVE

Slide11: 

Diagnóstico de pneumonia em crianças de até 4 anos, segundo a OMS Visa aumentar a sensibilidade dos critérios diagnósticos. Elevada freqüência de subdiagnóstico e suas trágicas implicações em termos de morbimortalidade infantil. Limitações da assistência médica existente em determinadas regiões. Seguindo-se essa recomendação, provavelmente o número de casos de pneumonia que ficarão sem diagnóstico será bastante reduzido, mesmo que às custas do tratamento de “falsas” pneumonias. Porém: o uso indiscriminado de ATB apresenta sérias conseqüências - emergência de resistência.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Sinais de IVAS, febre, tosse, dispnéia, gemência, prostração e hiporexia. Dor abdominal pode ser sintoma de pneumonia. TAQUIPNÉIA é o sinal isolado mais sensível para para o diagnóstico de pneumonia em crianças menores de 5 anos (sens. 75%; espec. 70%) avaliada com a criança afebril, tranqüila, contada durante 1 minuto, de preferência por duas vezes Valores de referência: < 2 meses............................ FR > ou = 60 ipm 3 meses a 12 meses ......... FR > ou = 50 ipm 13 meses a 5 anos ............ FR > ou = 40 ipm > 6 anos ............................... FR > ou = 30 ipm

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Sinais de dificuldade respiratória: tiragem intercostal, batimentos de aletas nasais, gemência, balanço toracoabdominal e retração xifóidea. Lactentes têm maior risco de desenvolver insuficiência respiratória e apnéia. Sinais de gravidade: Tiragens, cianose e/ou toxemia Pode haver hipoxemia sem cianose. Palidez cutânea é um sinal mais precoce de hipoxemia do que a cianose. Ausculta: Crepitação não é sinônimo de pneumonia. Sibilância sugere fortemente etiologia viral ou asma. Pode ser normal em até 30% dos casos. Redução do murmúrio vesicular localizada é um dos achados mais freqüentes.

Características clínicas que sugerem o agente infeccioso: 

Características clínicas que sugerem o agente infeccioso HEMÓFILO: evolução arrastada, associado à otite e sinusite. ESTAFILOCOCO: início agudo, com febre alta e persistente, toxemia, anemia, presença de impetigo ou abscesso, processo pneumônico extenso com complicações mais freqüentes (pneumatoceles, abscesso e derrame). MYCOPLASMA: tosse importante, acometendo vários indivíduos na mesma família, quadro arrastado, acompanhado de cefaléia, miringite bolhosa, exantema. VÍRUS: exantema, conjuntivite, faringite, mialgia e acometimento de outras pessoas na família. CHLAMYDIA TRACHOMATIS: síndrome da pneumonia afebril do lactente (idade entre 1 e 3 meses), tosse importante (pode ser paroxística), com história perinatal de vulvovaginite materna, parto normal, conjuntivite neonatal e eosinofilia no sangue periférico

RADIOGRAFIA DE TÓRAX: 

RADIOGRAFIA DE TÓRAX PA e perfil Permitir diagnóstico mais acurado de pneumonia Avaliar a extensão do processo pneumônico Mostrar presença de complicações (pneumatoceles, derrame, abscesso) Orientar o diagnóstico diferencial Contribuir na decisão de internar ou não o paciente e na escolha do antimicrobiano.

Padrões radiológicos principais nas pneumonias: 

Padrões radiológicos principais nas pneumonias Padrão intersticial: espessamento peribrônquico e infiltrado intersticial difuso, hiperinsuflação, mais sugestivo de infecção viral (ou asma). Padrão alveolar: condensações lobares ou segmentares, especialmente quando associado a pneumatoceles, derrame ou abscesso, sugere fortemente etiologia bacteriana. Controle radiológico do tratamento: nos casos complicados, com evolução desfavorável, e nas pneumonias de repetição.

EXAMES LABORATORIAIS: 

EXAMES LABORATORIAIS Leucograma e proteína C reativa: diagnóstico diferencial entre pneumonias virais e bacterianas. Títulos de crioaglutinina maiores que 1:64 reforçam o diagnóstico de pneumonia por Mycoplasma (sensibilidade 70%). Eleva na segunda semana de evolução da doença. A realização de sorologia (IgM) é possível para o diagnóstico de infecção por micoplasma e clamídia, mas nem sempre disponível.

COMO CONDUZIR?: 

COMO CONDUZIR? Após estabelecido o diagnóstico de pneumonia, três perguntas devem ser respondidas: EXISTE INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO? É NECESSÁRIO UTILIZAR ANTIBIÓTICO? QUAL O ANTIBIÓTICO A SER USADO?

1 - Existe Indicação de Internação? : 

1 - Existe Indicação de Internação? A maioria das crianças com pneumonia pode ser tratada ambulatorialmente, com acompanhamento criterioso. Cerca de 10% dos pacientes requerem internação hospitalar.

Indicações de Internação: 

Indicações de Internação Idade inferior a 6 meses (principalmente < 2 meses); RX: pneumonia extensa, pneumatoceles, pneumotórax, derrame pleural, abscesso; Condições associadas: cardiopatia, mucoviscidose, displasia broncopulmonar, imunodeficiência, desnutrição grave; Situação social seriamente comprometida; Presença ao exame clínico de: dificuldade respiratória importante cianose, hipoxemia; irregularidade respiratória, apnéia; dificuldade de alimentar, vômitos, desidratação; alterações do sensório (confusão mental, irritab.); instabilidade hemodinâmica (pulsos finos, perfusão lenta), taquicardia importante (FC>130 bpm); Falha tratamento ambulatorial.

2 - É Necessário Utilizar Antibiótico? Diagnóstico diferencial entre quadros virais e bacterianos: 

2 - É Necessário Utilizar Antibiótico? Diagnóstico diferencial entre quadros virais e bacterianos

3 - Qual o Antibiótico a ser usado?: 

3 - Qual o Antibiótico a ser usado? *usa-se penicilina benzatina, em dose única, para crianças com três anos ou mais com pneumonia unilobar, sem complicações.

Reavaliação e conduta na consulta de retorno: 

Reavaliação e conduta na consulta de retorno Todas as crianças devem ser reavaliadas após 48 horas para observação da resposta ao tratamento. Deve-se atentar para sinais de complicações como derrame pleural, insuficiência respiratória, entre outras indicações de internação. Os critérios para se avaliar a resposta clínica inicial baseiam-se no estado geral da criança, curva térmica e exame do aparelho respiratório. É esperado que a criança esteja afebril em até 72 horas, dependendo do agente etiológico. As mães devem ser orientadas quanto à necessidade de observar a criança e retornar no caso de evolução desfavorável.

Reavaliação e conduta na consulta de retorno (48 horas depois): 

Reavaliação e conduta na consulta de retorno (48 horas depois)

Slide25: 

TOSSE E/OU DIFICULDADE DE RESPIRAR AVALIAR FREQUENCIA RESPIRATÓRIA NORMAL AUMENTADA HISTÓRIA BRONCOESPASMO? SIBILÂNCIA? EXP. PROLONGADA? SIM AVALIAR ASMA PNEUMONIA É POUCO PROVAVEL PROVÁVEL PNEUMONIA AVALIAR OUTROS SINAIS E/OU RADIOGRAFIA TÓRAX Orientação e reavaliação É PNEUMONIA NÃO É PNEUMONIA

Slide26: 

EXISTE INDICACÃO DE INTERNAÇÃO? SIM NÃO QUAL A APRESENTAÇÃO CLÍNICO-RADIOLÓGICA? ATIPICA TIPICA VIRUS MICOPLASMA / CLAMÍDIA BACTERIANA ANTIBIOTICOTERAPIA DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA Orientação e REAVALIAÇÃO APÓS 24-48 HORAS MACROLÍDEO É PNEUMONIA HIDRATAR/AVALIAR OXIGÊNIOTERAPIA Referir à unidade de internação Observar cond. de transporte

Caso 1 - Tiago, 3 anos, com relato de febre, tosse e dificuldade respiratória há 3 dias: 

Caso 1 - Tiago, 3 anos, com relato de febre, tosse e dificuldade respiratória há 3 dias Exame físico: Corado, hidratado, acianótico. Otoscopia – MTD abaulada. FR = 50ipm. Esforco leve. Som bronquial com brocofonia no ápice HtxD. Rx tórax Conduta: Internar? Antibiótico? Qual? Reavaliação Piora: mantem febre, prostração, vômitos Gemência, tiragens, palidez. MV diminuído no htxD.Fígado palpável. É pneumonia? Qual apresentação clínica? E AGORA?

Caso 2 - Tatiana, 7 anos, com relato de febre, tosse importante e dificuldade respiratória há 7 dias. Usou amoxicilina para sinusite, sem melhora. Irmão de 4 anos também tossindo.: 

Caso 2 - Tatiana, 7 anos, com relato de febre, tosse importante e dificuldade respiratória há 7 dias. Usou amoxicilina para sinusite, sem melhora. Irmão de 4 anos também tossindo. Exame físico: Corado, hidratado, acianótico. FR = 32 ipm. Esforço leve MVF com crepitações finas difusas mais intensa nas bases. Rx tórax Conduta: Internar? Antibiótico? Qual? Reavaliação Qual a apresentação clínica? É pneumonia?

Slide29: 

Caso 3: Gustavo, 11 meses, há 5 dias com febre, tosse, cansaço e chieira. Coriza hialina. Sem HP de chieira. Exame físico: estado geral relativamente preservado, acianótico. FR: 52 ipm. Esforço leve. MVF simétrico, com sibilos, roncos e crepitações móveis Rx tórax Conduta: Internar? Antibiótico? O que mais? Reavaliação Quais as hipóteses diagnósticas? É pneumonia?

Causas de pneumonias ou pseudopneumonias de repetição ou que não respondem ao tratamento Crianças com pneumonias de repetição ou que não respondem ao tratamento habitual - investigar a possibilidade de uma doença de base e/ou outro diagnóstico diferencial. UMA DAS CAUSAS MAIS COMUNS DE FALSAS PNEUMONIAS DE REPETIÇÃO EM NOSSO MEIO É A ASMA, SUBDIAGNOSTICADA E SUBTRATADA. : 

Causas de pneumonias ou pseudopneumonias de repetição ou que não respondem ao tratamento Crianças com pneumonias de repetição ou que não respondem ao tratamento habitual - investigar a possibilidade de uma doença de base e/ou outro diagnóstico diferencial. UMA DAS CAUSAS MAIS COMUNS DE FALSAS PNEUMONIAS DE REPETIÇÃO EM NOSSO MEIO É A ASMA, SUBDIAGNOSTICADA E SUBTRATADA.

Doses de antibióticos usados no tratamento das pneumonias : 

Doses de antibióticos usados no tratamento das pneumonias

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