Nefropatia

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5º Curso Goiano Sobre a Ação da Soja e seus Isoflavones: 

5º Curso Goiano Sobre a Ação da Soja e seus Isoflavones Nefropatia diabética – a importância dos isoflavones, das proteínas e das fibras da soja Dr Imar Crisógno Fernandes 06 e 07/12/2003

Epidemiologia: 

Epidemiologia Em torno de 40% destes pacientes vão a óbito no primeiro ano de tratamento, em geral por alterações cardiovasculares.

Etiologia: 

Etiologia 1 – mau controle da glicemia 2 – fatores genéticos 3 – anormalidades hemodinâmicas 4 – hipertensão arterial sistêmica 5 – grande ingestão protéica de origem animal 6 – anormalidades no metabolismo dos carboidratos/lipídios/proteínas 7 – anormalidades estruturais (hipertrofia glomerular, expansão mesangial e espessamento da membrana basal glomerular) 8 – dislipidemia

A hiperglicemia: 

A hiperglicemia Ela leva a um aumento no fluxo renal, aumentando a pressão intra-glomerular e ocorrendo uma maior taxa de filtração glomerular. Este aumento da pressão intraglomerular leva à destruição progressiva do glomérulo, sendo exacerbada pela ingestão protéica excessiva, principalmente de origem animal.

Fisiopatologia: 

Fisiopatologia A hipertensão associada com a nefropatia diabética não é meramente uma conseqüência da doença renal, e elevações da pressão arterial se desenvolvem nos estágios iniciais nos diabéticos tipos 1 e 2 com normoalbuminúria os quais subseqüentemente progridem para microalbuminúria, e persistem neste estágio. Viberti GC. Pathophysiology of diabetic nephropathy. Medicographia, 1997;19(2):97-102

Slide6: 

Fases interconectas de evolução da nefropatia diabética:

Fase precoce: 

Fase precoce Valores do fluxo renal e da taxa de filtração glomerular acima do normal são encontrados em 40% dos pacientes. Nesta fase ainda não há anormalidades histológicas nos rins.

Slide8: 

Neste estágio, os diabéticos tipo 1 são tipicamente normotensos, enquanto no tipo 2 algum grau de aumento da PA é comum. Este estágio pode perdurar por anos, dependendo do controle glicêmico e do nível de PA.

Fase de microalbuminúria: 

Fase de microalbuminúria A taxa de excreção de albumina varia de 20 a 200 µg/min ou 30 a 300 mg/dia – o início e a progressão da microalbuminúria estão claramente relacionados com o grau de glicemia. A microalbuminúria é um preditor para o desenvolvimento da nefropatia diabética clínica. Ela é a primeira evidência laboratorial de doença renal diabética.

Alterações histológicas: 

Alterações histológicas Após 3 anos do diagnóstico as alterações histológicas (material matricial mesangial aumentado, espessamento de membranas basais glomerulares e tubulares) da nefropatia diabética já são notadas.

Diabetes tipo 2 e microalbuminúria: 

Diabetes tipo 2 e microalbuminúria Em diabéticos tipo 2, a microalbuminúria está correlacionada com a aterosclerose e a disfunção endotelial, tendo um papel na disfunção endotelial generalizada e glomerular. Por causa disto, o uso de IECA se justifica em tais pacientes, mesmo se a PA for normal.

Fase clínica: 

Fase clínica Quando há persistente proteinúria clínica (> 300 mg/dia) progredindo para o estágio final de falência renal. Em um período de 5 anos após a instalação de franca albuminúria 50% destes pacientes apresentam 50% de redução da filtração glomerular, havendo duplicação da creatinina sérica. Em mais 5 anos metade destes pacientes evolui para IRC.

Slide13: 

Nesta fase, o curso da falência renal já se tornou irreversível, e qualquer tratamento que venha a ser utilizado apenas poderá diminuir a taxa de declínio da função renal e atrasar a necessidade de uma terapia com substituição renal.

Slide14: 

Geralmente o paciente apresenta por alguns anos uma síndrome nefrótica (proteinúria > 3,5 g/dia, hipoalbuminúria, hiperlipidemia e anasarca), seguido de azotemia, marcando o surgimento da insuficiência renal crônica.

Patogênese: 

Patogênese A lesão histológica renal resulta de isquemia secundária à constrição da arteríola aferente para regular hiper-fluxo, incluindo resposta miogênica e balanço tubulo-glomerular. Ocorre hiperplasia na íntima das artérias inter-lobulares e arteríolas aferentes, com arteriosclerose hialina nesta última, colapso glomerular e glomeruloesclerose global. Mulinari RA. O rim na hipertensão arterial. Hipertensão. 2000;3(1):15-19

Néfrons: 

Néfrons A perda progressiva de néfrons por esclerose global promove a adaptação nos néfrons remanescentes, com vaso-dilatação aferente, hiper-perfusão e hipertrofia glomerular, levando à glomérulo-esclerose nestes néfrons.

Diagnóstico diferencial: 

Diagnóstico diferencial Mas nem todo diabético com lesão renal tem nefropatia diabética. Daí a importância de excluirmos outras causas: a) o uso de drogas (antiinflamatórios não hormonais e analgésicos), b) a exposição a toxinas, c) a administração de contrastes radiológicos d) doenças hereditárias, e) passado de doença renal, f) alergias, g) artrite, h) febre

Tratamento não medicamentoso: 

Tratamento não medicamentoso Utilizar manobras não medicamentosas que melhorem a hipertensão glomerular sem afetar o controle metabólico, como uma dieta pobre em proteína, principalmente animal. A proteína animal induz a hiper-filtração glomerular ao aumentar o fluxo sangüíneo renal e reduzir a resistência da arteríola aferente, se associando com um aumento na excreção de proteína pelos rins.

Proteína vegetal: 

Proteína vegetal A proteína vegetal tem o mesmo efeito da dieta baixa em proteínas em retardar a taxa de declínio da filtração glomerular nos diabéticos e deve ser orientada desde que se faz o diagnóstico. Kontessis PS, Bossinakou I, Sarika L, Aliopoulou E, Papantonou A, Trevisan R, Roussi D, Stipsanelli K, Grigorakis S, Souvatzoglou A. Renal metabolic and hormonal responses to proteins of different origin in normotensive, nonproteinuric type I diabetic patients. Diabetes Care 1995;18:1233-1240

Proteína da soja e LDL: 

Proteína da soja e LDL Devemos corrigir a hiperlipidemia, principalmente através de uma dieta adequada. O endotélio sadio produz o óxido nítrico, cuja produção e liberação são inibidas nos pacientes com LDL aumentado, mesmo na ausência de lesões ateroscleróticas visíveis. A proteína da soja favorece a saída do LDL-c da circulação através de um aumento no número de receptores de LDL.

Fibras da soja e gorduras: 

Fibras da soja e gorduras Ainda, as fibras da soja promovem adsorção de gorduras (colesterol e triglicérides). E parte destas gorduras é eliminada, diminuindo a quantidade a atingir a corrente sangüínea. Normen L, Dutta P, Lia A, Andersson H. Soy sterol esters and ß-sitostanol ester as inhibitors of cholesterol absorption in human small bowel. American Journal of Clinical Nutrition 2000 April;71(4):908-913

Pacientes com IFG < 20 : 

Pacientes com IFG < 20 É importante que naqueles pacientes em que o IFG caia a menos de 20 ml/min se controle a hiperfosfatemia já que ela pode provocar hipocalcemia. Nestes casos utilizar uma dieta pobre em fosfatos (leite e derivados são ricos em fosfato) ou produtos baseados em cálcio que se liguem ao fosfato, como os carbonatos de cálcio.

Na ausência de HAS: 

Na ausência de HAS Não havendo HAS, mas existindo microalbuminúria iniciar uso de IECA. Iniciar com enalapril 5mg/dia. Após 2 meses repetir a microalbuminúria para se adaptar a dose. Se não obtida a ausência de microalbuminúria, dobrar a dose do medicamento. Tal processo deve ser repetido a cada 2 meses até que não mais ocorra microalbuminúria ou que ela tenha diminuído e permaneça estável em 3 medições consecutivas, ou que surjam efeitos colaterais.

Ações do IECA: 

Ações do IECA Os IECA reduzem a pressão intra-glomerular ao agirem seletivamente na arteríola eferente; eles apresentam vários efeitos sobre os hormônios vasoativos reduzindo os níveis de angiotensina II e aumentando o vasodilatador bradicinina. Os IECA também melhoram a sensibilidade à insulina e o perfil lipídico, com aumento do HDL e diminuição do LDL. Cooper ME. Mode of action of ACE inhibitors in diabetic nephropathy. Medicographia, 1997;19(2):108-112

Tratamento da HAS: 

Tratamento da HAS O sexto relatório do Joint National Committee recomenda que iniciemos o tratamento medicamentoso nos diabéticos com PA no limite superior da normalidade (130-139 x 85-89 mm Hg), e que a procuremos manter em torno de 120 x 80 mm Hg. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446

Slide26: 

O estudo Modification of Diet in Renal Disease mostrou que a redução da PA em diabéticos tipo 2 hipertensos para valores menores que 130 x 85 mm Hg retarda a progressão da nefropatia. Makrilakis K, Bakris G. Diabetic patients: improving their prognosis. J Cardiovasc Pharmacol. 1998;31 (suppl 2):S34-S40

Contra-indicações aos IECA: 

Contra-indicações aos IECA Gestação, hipercalcemia, idosos com estenose bilateral da artéria renal ou com doença renal avançada (creatinina sérica > 3,0 mg/dl) e pacientes que apresentam efeitos adversos a tais drogas, como tosse, angioedema, urticária, leucopenia e perda do paladar. Os inibidores da ECA podem, de forma reversa, piorar a azotemia, precipitando a hipercalemia.

Antagonistas dos receptores da angiotensina: 

Antagonistas dos receptores da angiotensina Lembrar que no rim normal, quase toda a geração de angiotensina II é dependente da renina, mas em torno de 40% da angiotensina I é convertida em II por outras vias que não a ECA, provavelmente da quinase, apesar de que devam existir outras vias enzimáticas. Os antagonistas dos receptores da angiotensina reduzem os níveis pressóricos sem efeitos deletéricos sobre a glicemia e os níveis lipêmicos.

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Associado à doença da arteríola aferente nos diabéticos com nefropatia existe um aumento da pressão capilar glomerular. Assim, o ideal é utilizarmos um tratamento que reduza a pressão arterial e o tônus da arteríola eferente, o que limitará a lesão glomerular.

Ações sobre a arteríola eferente:: 

Ações sobre a arteríola eferente: 1) por ela ser mais sensível que a arteríola aferente aos efeitos vaso-constritores da angiotensina II, medicamentos que bloqueiam o SRA diminuem a pressão capilar glomerular, bem como reduzem a PAS.

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2) os isoflavones da soja atuam nas células endoteliais das arteríolas eferentes aumentando a produção de óxido nítrico, promovendo vaso-dilatação local e diminuindo a pressão intra-glomerular, bem como diminuindo o depósito de fibras musculares nas placas ateroscleróticas.

Lesões vasculares e conseqüências: 

Lesões vasculares e conseqüências As lesões vasculares em nível endotelial provocam o aparecimento de trombina no local, o que leva à ativação plaquetária e à formação do trombo, o que então estimula a proliferação regional de células musculares lisas através dos fatores derivados dos macrófagos, do fator de crescimento derivado das plaquetas e do fator de crescimento dos fibroblastos.

Ação vascular da genisteína: 

Ação vascular da genisteína A genisteína inibe a formação da trombina e a ativação plaquetária, bem como apresenta efeitos anti-proliferativos e anti-migratórios sobre as células musculares lisas, assim alterando a progressão da doença aterosclerótica. Anthony MS, Clarkson TB, Williams JK. Effects of soy isoflavones on atherosclerosis: potential mechanisms. American Journal of Clinical Nutrition 1998;68:1390S-1393S

Feliz Natal!!!!!: 

Feliz Natal!!!!!

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