Tireoidites CM 2006

Tireoidites: 

Tireoidites Gisah Amaral de Carvalho Serviço de Endocrinologia e Metabologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná

Classificação : 

Classificação Linfocítica Crônica Tireoidite de Hashimoto Linfocítica Subaguda Tireoidite Silenciosa Tireoidite Pós-parto Granulomatosa Tireoidite Subaguda (de Quervain) Inflamatória Microbiana Tireoidite aguda(supurativa) Fibrosante Invasiva Tireoidite de Riedel Outras Tireoidite induzida por drogas (Amiodarona, IL, -IFN) Tireoidite por Iodo / trauma... Tireodite factícia

Tireoidite Linfocítica Crônica (Hashimoto): 

Tireoidite Linfocítica Crônica (Hashimoto) Epidemiologia Doença tireoidiana mais prevalente: HF: 0,5-2% população 10-15%menop. ITM:9% população 5-17% 2-7%  Prevalência aumentada em anormalidades cromossômicas: Turner, Down, MEN II... 9: 1 (30-50 anos)

Tireoidite Linfocítica Crônica (Hashimoto): 

Tireoidite Linfocítica Crônica (Hashimoto) Epidemiologia Taxa de evolução para HF: ATPO +: 5-10%/ano ITM: 2,5-5%/ano Fator de risco: ATPO+ e aumento do TSH Maior taxa de progressão: , >65a, TSH>10, ATPO+ Taxa de remissão: 0-23% Ecografia: hipoecogenicidade intensa =fator preditor (único) de não remissão

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Etiologia Predisposição genética + fatores ambientais HLA-DR3/DR4/DR5, DQW3, DQW52... Stresse, infecção, trauma, drogas, iodo   da resposta imune: Linf.T  Linf.B Th2  citocinas (Il 4,5)  linfócitos B  antibodies*  ativam complemento, NK Th1 (CD4+) e CD8+ dano celular * AATG (70%), ATPO (95%), TRAb (0-40%) Tireoidite Linfocítica Crônica (Hashimoto)

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Mecanismos imunes

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Tireoidite de Hashimoto-Citologia

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Tireoidite de Hashimoto-Histologia

Tireoidite Linfocítica Subaguda (TLS): 

Tireoidite Linfocítica Subaguda (TLS) Classificação - Tireoidite silenciosa - Tireoidite Pós-parto (TPP)

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TIREOIDITE LINFOCÍTICA SUBAGUDA QUADRO CLÍNICO Indolor! 4 Fases (Duração: semanas-meses) 1. Tireotoxicose 3. Hipotireoidismo 2. Eutireoidismo 4. Eutireoidismo

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TIREOIDITE LINFOCÍTICA SUBAGUDA Exames Laboratoriais/Complementares - T3, T4, T4L: Aumentados - TSH: Diminuído - TG: Muito elevada AATs + VHS,Leucograma: Normais ou  discreto Cintilografia: captação diminuída (<3%) Fase tireotóxica = Motivo da consulta

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TLS = qualquer forma de tireoidite linfocítica !!! Menos intensa (infilt.linf,fibrose e raro céls Hürtle) Tireoidite Linfocítica Subaguda Anátomo Patológico

Tireodite Linfocítica subaguda: 

Tireodite Linfocítica subaguda Tireoidite Silenciosa Tireoidite indolor com tireotoxicose 5-23% das tireotoxicoses 2: 1 Histologia = Tireoidite Linfocítica Menos intensa Episódios recorrentes em 10%

Tireodite Linfocítica subaguda: 

Tireodite Linfocítica subaguda Tireoidite Silenciosa Etiologia Autoimune Fatores de Risco: HMF de TCA Abs + HLADR3 Fator inicial: Iodo, drogas, Abs, trauma, infecção

Tireodite Linfocítica subaguda: 

Tireodite Linfocítica subaguda Tireoidite Silenciosa Clínica Sintomas: nenhum 8% maioria sintomas de tireotoxicose Sinais: 60% bócio difuso, >60% taquicardia, tremor.. Ecografia:  V e hipoecogenicidade Evolução 2 anos 50% HF ABS + permanente em 50% TG reduz em 1-2 anos Cintilografia bx até 1 ano

Tireodite Linfocítica subaguda: 

Tireodite Linfocítica subaguda Tireoidite Pós-Parto Síndrome da disfunção tireoidiana transitória ou permanente no primeiro ano pós-parto e devida a uma inflamação auto-imune da tireóide

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Tireoidite Pós-Parto (TPP)

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TPP 5-15% ATPO + em 90% Início: 3 sem a 1 ano Fatores de risco: ATPO + 50% de TPP História familiar de TCA Tabagismo DM 15% de TPP História prévia de TPP Raça branca e Asiáticos HLADR3/DR5

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Tireoidite Pós-parto Quadro Clínico - Duração: 1-2 meses (auto-limitada) - Fases: Hipertireoidismo: Sintomatologia leve Mais comum: fadiga Geralmente não requer tto Hipotireoidismo: Sintomas podem preceder  lab. Freqüentemente requer tto

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Evolução Hipotireoidismo permanente 25% - Altos títulos de ATPO no final 1 tri Hipoecogenicidade intensa - Fase de hipotireoidismo severa - Multiparidade - História de aborto espontâneo 70% TPP nas gestações subseqüentes Tireoidite Pós-parto

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*Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. Haddow JE, Klein RZ, et al NEJM 1999 Aug 19;341(8):549-55 Rastreamento na gestante de DAIT *ATPO + = 50% de TPP 3 X risco de aborto depressão PP < crescimento prole

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Screening DAIT na gestação 1ºTrimestre da Gestação ATPO e TSH Glinoer et al. 1998,Trends 9:10 ATPO +/TSH<2 ATPO +/TSH>2 Controle TSH 6m Obs TPP Medir T4 livre Ecografia Tratar com L-T4 Obs TPP

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Tratamento -Informação -Beta-bloqueadores: Tireotoxicose importante. -Glucocorticóides: Tireotoxicose grave raro. -Levotiroxina: Hipotireoidismo sintomático (evitar). Duração: 3 meses. TIREOIDITE LINFOCÍTICA SUBAGUDA

Tireoidite Subaguda Granulomatosa“De Quervain”: 

Tireoidite Subaguda Granulomatosa “De Quervain” Tireoidite de Células gigantes Epidemiologia - Incidência: 1 : 10.000 (1/5 de Graves) - Causa mais comum de Dor na tireóide - 5% da doenças tireoidianas - 4: 1(30 a 50 anos)

Tireoidite SubagudaDe Quervain/Granulomatosa: 

Tireoidite Subaguda De Quervain/Granulomatosa Etiologia - Viral(?): Geralmente precedida por IVAS epidemias / sazonal (verão) Sarampo, Echovirus, Coxsackievirus, EBV, Flu,caxumba (Abs anti-vírus +) -AbsAT + transitório, secundário ao dano tissular -HLA-B35

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Quadro Clínico Dor e hipersensibilidade local Fraqueza, fadiga, mal-estar, febre, mialgia, eritema local Tireotoxicose (50%) Bócio (aumento moderado, simétrico, consistência firme) Evolução 4 Fases... 1. Hipertireoidismo (1-3 meses) 2. Eutireoidismo (1-3 semanas) 3. Hipotireoidismo (2-6 meses) 4. Eutireoidismo Tireoidite Subaguda (De Quervain)

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Exames Laboratoriais/Complementares T3, T4, T4L: Aumentados TSH:  TG:  VHS:   Il-6  Leucograma: N ou Leucocitose (linf. atípicos) AATs: Negativos ou Elevados transitoriamente USG:  V, hipoecogênica Cintilografia: Captação 24h diminuida (< 2%) Tireoidite Subaguda (De Quervain)

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Tireoidite Subaguda (De Quervain) Citologia

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Tireoidite Subaguda (De Quervain) Anátomo Patológico

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Tratamento Glucocorticóides: -Duração: 4 -12 semanas. -Prednisona: 20-40mg/dia. -Melhora dos sintomas em 24h. -Recorrência em 15% após suspensão. AINES e Salicilatos: Casos leves -TT ou I131: curso prolongado de dor/  sensibilidade Diagnóstico  - Tireoidite + Hemorragia de cisto/nódulo - Hemorragia ou  V ca tireóide, Tireoidite aguda, T.Hashimoto dolorosa, Cisto tireoglosso infectado Tireoidite Subaguda (De Quervain)

Tireoidite Aguda: 

Tireoidite Aguda EPIDEMIOLOGIA - 2: 1 - Idade: 20-40 anos - Doença tireoidiana prévia (2/3 nódulo, Ca, tireoidite) - Em Crianças: Fístula piriforme - Infecção prévia: Disseminação local ou hematogênica - Raro: vascularização, drenagem linfática  iodo (bactericida) planos fasciais

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Tireoidite Aguda Etiologia - Gram(+) 70%: Staphylococcus aureus (mais comum) Streptococcus pyogenes Pnemococcus peumoniae - Gram(-): Brucella melitensis, Capnocytophaga achracea, Eikenella corrodens, Haemophilus influenzae, Moraxela monliquefaciens, Salmonella parathyphi, Serratia marcenses - Flora mista (aeróbio + anaeróbio): raro (cças). - Não bacterianos (comum em imunodeficientes): Aspergillus, Candida, Coccidioides immitis, Criptococcos, M.Tuberculosis,Pneumocystis carinii,T.palidum. - Cisticercose

Quadro Clínico: 

Quadro Clínico Dor / Calor / Eritema cervical anterior Disfagia Febre Abscesso / Flutuação Exames Laboratoriais/Complementares T3, T4, T4L,TSH: Normais VHS: Aumentado Leucocitose Cintilografia: N ou  da Captação no local Cultura de amostra obtida por PAAF Tireoidite Aguda

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Tireoidite Aguda

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Tireoidite Aguda TRATAMENTO Antibiótico parenteral Cefotriaxona (Rocefin) 1 gr EV 12/12 hrs 10 dias Oxacilina (Staficilin) 1 gr EV 6/6hrs Até resultado cultura... Drenagem cirúrgica(abscesso)/Lobectomia <0,1% das cirurgias de tireóide Sintomático: calor local, AINH

Tireodite Fibrosante Invasiva “De Riedel”: 

Tireodite Fibrosante Invasiva “De Riedel” Epidemiologia - Rara(tireoidite mais rara) - Feminino: Masculino ( 4 : 1 ) - Idade: 30-50 anos Quadro Clínico Massa tireoidiana: bócio volumoso, “pétreo”. Sintomas compressivos: disfagia, dispnéia

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Exames Laboratoriais T3, T4, T4L: Normais(na maioria dos casos) TSH: Normal AATs: Positivo em 45% Cintilografia: Diminuiçâo da captação nas àreas afetadas Tratamento Cirurgia paliativa (sintomas obstrutivos) Glicocorticóides ( sucesso variável) Conduta expectante(estabilizaçâo/regressão/progressão lenta) Tireodite Fibrosante Invasiva “De Riedel”

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TIREOIDITE INDUZIDA POR DROGAS-AMIODARONA MECANISMO - Tireotoxicose induzida por iodo - Tireoidite destrutiva (Captação diminuída e aumento de IL-6) TRATAMENTO - Tipo 1: DAT - Tipo 2: Glicocorticóide

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TIREOIDITE INDUZIDA POR DROGA CITOCINAS / - IFN IL: utilizada no tratamento de viroses e neoplasias - Alfa-IFN: Indução de hipotireoidismo auto-imune (=Hashimoto) ou Tireoidite destrutiva com toxicose transitória.

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Caso clínico... Paciente, sexo feminino, 16 anos. Com queixa de taquicardia, sudorese, episódios de diarréia. Exame físico: PA=120 X 70 mmHg, P=Fc=120, discreto tremor de extremidades,pele quente, hiperreflexia patelar = não palpável Sem sinais de oftalmopatia

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Caso Clínico TSH = 0,002 mU/L (0,4 – 4,0) T4 livre = 0,35 ng/dl (0,8-1,9) T3 Total = 550 ng/dl (80-200) Tireoglobulina = 0,5ng/ml (3-40)

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Caso Clínico

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Caso Clínico TSH , T4 livre , T3 T , Tg  e cintilog  Qual o diagnóstico? Tireoidite silenciosa Tireoidite sub-aguda Tireoidite factícia

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´ Caso Clínico Tireoidite factícia

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Classificação Linfocítica Crônica Tireoidite de Hashimoto Linfocítica Subaguda Tireoidite Silenciosa Tireoidite Pós-parto Granulomatosa Tireoidite Subaguda (de Quervain) Inflamatória Microbiana Tireoidite aguda(supurativa) Fibrosante Invasiva Tireoidite de Riedel Outras Tireoidite induzida por drogas (Amiodarona, IL, -IFN) Tireoidite por Iodo / trauma... Tireoidite factícia

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Finito