20071094 oh xp

Slide1: 

Fallstudie nr. 17 | Artikelnr. 2007-109-4 | ISSN 1653-4832 Otydlig information om smitta – MRSA spreds Provsvaret visade att MRSA inte kunde påvisas, men det framgick inte att patienten ändå kunde vara MRSA-bärare. Personalen på äldreboendet tolkade provsvaret som att patienten var smittfri. Otydliga hygienrutiner gjorde att MRSA spreds till elva personer. Kommunikation och information Teknik, utrustning och apparatur Utbildning och kompetens Procedurer, rutiner och riktlinjer Omgivning Barriärer och skydd Orsaksområden i detta fall  K U O T P B   

Slide2: 

, Meticillinresistenta Staphylococcus aureus har en genetisk förändring som innebär resistens mot antibiotika som tillhör gruppen betalaktamer. Bakterien kan bland annat orsaka stora problem med smittspridning inom hälso- och sjukvården (vårdrelaterade infektioner). MRSA

Slide3: 

2 Och sedan detta Så här följer ni händelseanalysen 1 Först hände detta Först hände detta VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Åtgärd Bakomliggande orsak

Slide4: 

2 Och sedan detta VARFÖR? Så här följer ni händelseanalysen 1 Först hände detta Först hände detta Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Åtgärd Bakomliggande orsak

Slide5: 

1 Vad hände? En äldre man, som sedan tidigare var bärare av MRSA, flyttade in på ett äldreboende efter en höftoperation. Personalen fick besked om att odlingar avseende MRSA visade ett negativt resultat (vilket inte utesluter att patienten ändå kan vara fortsatt MRSA-bärare). Provsvaret tolkades dock som att mannen var smittfri.

Slide6: 

2 Mannen vårdades på äldreboendet som om han var smittfri. MRSA spreds till elva personer. Vad hände?

Slide8: 

KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: På sjukhuset hade man inte insett vikten av att tydligt informera nästa led i vårdkedjan om att patienter kan vara MRSA-bärare även om provsvaret är negativt. UTBILDNING OCH KOMPETENS: Vare sig fortbildning eller introduktion av nyanställd personal på äldreboendet innefattade något om MRSA och vårdhygien. Varför tolkades provsvaret som att mannen var smittfri? Provsvaret var utformat på ett sätt som krävde särskild kunskap om MRSA för att kunna utläsa resultatet. Det var länge sedan utbildning om MRSA genomfördes (vilken arrangerades i samband med äldreboendets första MRSA-fall). Provsvaret gav inte någon information om att MRSA-patienter kan ha negativa odlingar men ändå vara bärare. Kunskapen var låg om att patienter som en gång har haft MRSA kan vara MRSA-bärare – även om odlingar visar negativt resultat.

Slide9: 

Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Utforma provsvar från laboratoriet så att den innehåller information om att ett negativt provsvar inte utesluter att patienten är MRSA-bärare. Utarbeta rutiner för introduktion av nyanställd personal och återkommande kompetensutveckling avseende basala hygienrutiner och övriga smittförebyggande åtgärder.

Slide12: 

Varför spreds MRSA på äldreboendet? De basala hygienrutinerna på äldreboendet följdes inte. De basala hygienrutinerna hade inte brutits ner till mer detaljerade lokala rutiner. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Vårdpersonal med särskild vårdhygienisk kompetens hade inte gjorts delaktiga när de lokala hygienrutinerna utformades. Personalen visste inte hur de skulle tillämpa rutinerna i det vardagliga arbetet. Ingen hade tänkt på att sådant skydd var viktigt för att minska risken för smittspridning. UTBILDNING OCH KOMPETENS: Vårdpersonal med särskild vårdhygienisk kompetens hade inte gjorts delaktiga varken när äldreboendet inreddes eller i det vardagliga vårdarbetet. Det fanns inte handsprit och personlig skyddsutrustning (skyddshandskar och -förkläden) nära de boende.

Slide13: 

Varför spreds MRSA på äldreboendet? Involvera expertis i vårdhygien för att tydliggöra de basala hygienrutinerna och utforma lokala hygienrutiner. Involvera expertis i vårdhygien för att öka förståelsen för smittförebyggande arbete, bland annat betydelsen av goda förutsättningar för att tillämpa basala hygienrutiner (handsprit och skyddsutrustning i direkt anslutning till den boende/patienten).

Slide14: 

Varför spreds MRSA på äldreboendet?

Slide15: 

KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: På sjukhuset hade man inte insett att en välinformerad patient kan utgöra ett (av flera andra) skydd mot vårdskador. Varför spreds MRSA på äldreboendet? Mannen informerade inte personalen på äldreboendet om att han var MRSA-bärare. Ingen på sjukhuset förvissade sig om att han hade förstått vikten av att berätta om smittan vid varje vårdkontakt.

Slide16: 

KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: På sjukhuset hade man inte insett att en välinformerad patient kan utgöra ett (av flera andra) skydd mot vårdskador. Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Mannen informerade inte personalen på äldreboendet om att han var MRSA-bärare. Ingen på sjukhuset förvissade sig om att han hade förstått vikten av att berätta om smittan vid varje vårdkontakt. Gör patienter delaktiga i vården, ge tydlig och lättbegriplig information och försäkra att patienten har förstått informationen. Patienten kan då medverka till att minimera risken för smittspridning.

Slide18: 

Bland dem som smittades fanns en undersköterska som fick stängas av från patientnära arbete under en period. En tidigare sjuk boende med urinkateter fick urinvägsinfektion med sepsis och avled senare. Övriga smittade fick inga symtom men var smittbärare.

Slide20: 

Finns liknande inbyggda felkällor i din verksamhet? Har ni ett fungerande system för avvikelsehantering där ni identifierar orsaker och vidtar åtgärder mot dessa? Hur tar ni hand om och informerar patienter som drabbats av vårdskada? Tillåter kulturen er att öppet diskutera fel och misstag? Används förebyggande riskanalys för att utveckla patientsäkerheten? Kan förslagen till åtgärder i den här fallstudien användas även på din enhet?

Gör vården säkrarePå www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet publicerasen ny fallstudie varje månad. Fallstudierna finns både itext- och OH-versioner. E-prenumeration är kostnadsfri.Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården.: 

Gör vården säkrare På www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet publiceras en ny fallstudie varje månad. Fallstudierna finns både i text- och OH-versioner. E-prenumeration är kostnadsfri. Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården.