DIABETE ET RISQUE CV PR MALEK

Diabète et RCV : 

Diabète et RCV Pr R MALEK rmalekdz@gmail.com Cours Intensif de Diabétologie Batna, 22 octobre 2008

Sommaire : 

Sommaire Introduction et FRCV La dyslipidémie L’HTA L’obésité (obésité intra-abdominale) Le syndrome métabolique Quelle est la meilleure approche de la prise en charge ?

Sommaire : 

Sommaire Introduction et FRCV La dyslipidémie L’HTA L’obésité (obésité intra-abdominale) Le syndrome métabolique Quelle est la meilleure approche de la prise en charge ?

Introduction : 

Introduction Le diabète de type 2: véritable problème de santé publique: Prévalence Retombées socio-économiques Pathologie qui présente des facteurs de risque: FR de développer un diabète FRCV associés au diabète À bien connaître et maitriser: Perspectives de prévention Prise en charge globale

Causes de mortalité chez le patient diabétique : 

Geiss LS, et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. NIH Publication No. 95-1468. 1995:233-257. Causes de mortalité chez le patient diabétique

Macroangiopathie diabétique : 

Macroangiopathie diabétique Encore plus précoce et plus grave si facteurs de risque ajoutés: • Tabagisme • Hyperglycémie chronique • Troubles du bilan lipidique • Hypertension artérielle

Diabète et risque cardiovasculaire : 

Diabète de type 2 : risque cardiovasculaire: 3x à 5x . Les accidents cardiovasculaires: plus fréquents et plus graves: 75% de mortalité sur ce terrain. 30% des patients traités dans les unités de soins intensifs cardiologiques sont des diabétiques. L’OMS prévoit que les décès dus au diabète vont augmenter de plus de 50 % au cours des dix prochaines années si l’on ne prend pas des mesures urgentes. Surtout, ils risquent d’augmenter de plus de 80 % dans les pays à revenu moyen entre 2006 et 2015. Explication: association fréquente à d’autres facteurs de risque  cardiovasculaire « mauvais compagnons de route » contribuant à accroître ce risque. Diabète et risque cardiovasculaire

Cibles du traitement : 

Cibles du traitement

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Polymédication:Médecine basée sur les preuves

Facteurs favorisant la dysfonction Endothéliale : 

Facteurs favorisant la dysfonction Endothéliale Hypercholestérolémie Hypertension Diabète Tabac Stress oxydatif Dysfonction Endothéliale

Les sujets diabétiques cumulent plusieurs facteurs de risque : 

Les sujets diabétiques cumulent plusieurs facteurs de risque Adapted from Chait A, Berman EL. In:Joslin’s Diabetes mellitus. 13th ed. Philadelphia: Lea&Febiger, 1994: 648-664.

De l'insulinorésistance à la coronaropathie : 

De l'insulinorésistance à la coronaropathie Farnier M. Dyslipidémie du diabétique; John Libbey, Paris 2002. Reaven GM N Engl J Med 1996; 334:374-81 Influence génétique Influence environnement Insulinorésistance Métabolisme glucidique Métabolisme lipidique Fonction endothéliale Hémostase Fibrinolyse Diabète Dyslipidémie HTA Athérome Coronaropathie

Prevalence des facteurs de risque cardio-vasculaires au moment du diagnostic du DM2. : 

Prevalence des facteurs de risque cardio-vasculaires au moment du diagnostic du DM2. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Prevalence of risk factors/103 person-years Fasting plasma glucose >7.8 mmol/L 2-hour post-prandial glucose >9.7 mmol/L Obesity Hypertension Total cholesterol >6.2 mmol/L Triglycerides >2.8 mmol/L Cigarette smoking Harris (1995)

Sommaire : 

Sommaire Introduction et FRCV La dyslipidémie L’HTA L’obésité (obésité intra-abdominale) Le syndrome métabolique Quelle est la meilleure approche de la prise en charge ?

Dyslipidémie et diabète : 

Dyslipidémie et diabète

Insulinorésistance et dyslipidémies : 

Insulinorésistance ? ? Acides gras libres et ? Effet inhibiteur insuline ? ? Production hépatique des VLDL ? ? VLDL ? ? Activité CETP ? Enrichissement des HDL et LDL en TG M Farnier, Dyslipidémie du diabétique, John Libbey Eurotext, ed, Paris 2002, pages 23 à 27 Insulinorésistance et dyslipidémies Catabolisme des HDL (triglycéride Lipase Hépatique) ? LDL petites et denses ? HDL-cholestérol

Dyslipidémie athérogène du diabétique : 

Anti-athérogène HDL Profil lipidique athérogène Chylomicrons, VLDL VLDL Remnants LDL petites et denses Glycation apoB Perméabilité endothéliale Accumulation du cholestérol au niveau de l’artère M Farnier, Dyslipidémie du diabétique, John Libbey Eurotext, ed, Paris 2002 Dyslipidémie athérogène du diabétique

LDL petites et denses :un risque majeur d’infarctus Quebec Cardiovascular Study, N=2034 : 

Entre parenthèses: nombre de coronaropathies dans chaque groupe. Les risques relatifs sont ajustés pour l’âge, l’IMC, la pression artérielle systolique, le diabète de type 2, les traitements à la baseline, les antécédents familiaux coronariens et le tabac. St-Pierre AC et al, Circulation. 2001;104:2295-2299 LDL petites et denses :un risque majeur d’infarctus Quebec Cardiovascular Study, N=2034 LDL-cholestérol (g/l) à la baseline Proportion de LDL < 255Å (%) Risque relatif de coronaropathie à 5 ans 4,0 P<0,001 (N=35) 6,5 P<0,001 (N=50) 1,0 (N=8) 2,0 p=0,13 (N=15) < 1,5 > = 1,5

Diabète : Risque cardio-vasculaire selon le niveau de HDL-cholestérol : 

Diabète : Risque cardio-vasculaire selon le niveau de HDL-cholestérol 1,00 Quartiles de HDL-cholestérol (moy.) 0,82 0,70 0,51 HOWARD et al. ATVB 2000, 20: 830-835 The Strong Heart Study Risque relatif de maladie cardio-vasculaire

Evolution of NHLBI Supported Guidelines : 

Pr R MALEK Evolution of NHLBI Supported Guidelines Angiographic trials (FATS, POSCH, SCOR, STARS, Ornish, MARS) Meta-analyses(Holme, Rossouw) NCEP ATP I 1988 NCEP ATP II 1993 NCEP ATP III 2001 HPSPROVE-IT ASCOT-LLA PROSPER ALLHAT-LLT Updated NCEP ATP III 2004 FraminghamMRFITLRC-CPPTCoronary Drug ProjectHelsinki HeartCLAS 4SWOSCOPSCARELIPIDAFCAPS/ TexCAPS TNT IDEAL AHA/ACC Update 2006 More Intensive Treatment Recommendations NHLBI = National Heart, Lung, and Blood Institute. NCEP ATP = National Cholesterol Education Panel Adult Treatment Panel. AHA = American Heart Association. ACC = American College of Cardiology.

Objectifs intensifs du LDL-C chez les patients à haut risque : 

AHA/ACC guidelines for patients with CHD*,2 Objectif <100 mg/dL: Tous les patients avec MCV CHD†,2 <70 mg/dL: Objectif raisonable reasonable Tous les patients avec MCV CHD †,2 ATP III Update 20041 <100 mg/dL: Patients avec MCV ou risque equivalent en MCV (10-year risk >20%)1 <70 mg/dL: option Therapeutique pour les patients avec un tres haut risque 1 Objectifs intensifs du LDL-C chez les patients à haut risque <100 mg/dL <70 mg/dL * And other forms of atherosclerotic disease.2 † Factors that place a patient at very high risk: established cardiovascular disease (CVD) plus: multiple major risk factors (especially diabetes); severe and poorly controlled risk factors (eg, cigarette smoking); metabolic syndrome (triglycerides [TG] =200 mg/dL + non–HDL-C =130 mg/dL with HDL-C <40 mg/dL); and acute coronary syndromes.1 1. Grundy SM et al. Circulation. 2004;110:227–239. 2. Smith SC Jr et al. Circulation, 2006; 113:2363–2372. 2006Update objectifs Recommandés pour le traitement du LDL-C

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Sommaire Introduction et FRCV La dyslipidémie L’HTA L’obésité (obésité intra-abdominale) Le syndrome métabolique Quelle est la meilleure approche de la prise en charge ?

HTA et diabète : 

Prévalence chez le diabétique > 50%*. 2 fois plus fréquente chez le diabétique*. Sa coexistence multiplie par 2 le risque d’AVC et de décés par maladie cardiovasculaire*. Prévalence de l’insulinorésistance chez les hypertendus : 58 %** *Meltzer et al. CMAJ 1998; 159(suppl.8): S1-29. **Bonara et al. Diabetes 1998;47:1643-9. HTA et diabète

Stratification du risque (risque absolu d'avoir un événement cardiovasculaire dans les 10 ans. 2 facteurs influencent le pronostic de l’HTA: Facteurs de risques, Syndrome métabolique : 

Stratification du risque (risque absolu d'avoir un événement cardiovasculaire dans les 10 ans. 2 facteurs influencent le pronostic de l’HTA: Facteurs de risques, Syndrome métabolique Guidelines for the Management of Arterial Hypertension ESH, ECS. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187

Hypertendus à haut et très haut risque : 

Hypertendus à haut et très haut risque PAS à 180mm Hg et/ou PAD à 110mmHg PAS >160 mmHg avec PAD basse (<70 mmHg) Diabète sucré Syndrome métabolique 3 facteurs de risque cardiovasculaires 1 ou plusieurs atteintes viscérales suivantes : – ECG (particularly with strain) ou HVG à l’échocardiographie (particulairèrement concentrique) – plaque d’atherome carotidienne à l’echodoppler – Augmentation de la rigidité artérielle – Augmentation modérére de la créatinémie plasmatique – Réduction de la FG ou dfe la clairance de la créatinine – Microalbuminurie or proteinurie Présence d’atteinte cardiovasculaire ou rénale

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UKPDS : objectifs : 144/82 mmHg* Mortalité du diabète : ? 32 % AVC : ? 44 % Complications microvasculaires : ? 37 % Insuffisance cardiaque : ? 56 % * Banuceau and al: UKPDS 38. BMJ 1998. 317:703-713 Effets du contrôle tensionnel HTA et risque cardiovasculaire

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0 0 3 6 9 Années depuisla randomisation % de patients ayant présenté un incident 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 Contrôle moins strict TA Contrôle strict TA Morbi-mortalité en relationavec le diabète Réduction du risque de 24%p=0,0046 Mortalité liée au diabète Réduction du risque de 32%p=0,019 Résultats vasculaires du contrôle de la TA * * UKPDS

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Diabète de type 2 sans ATCD vasculaires mais à haut risque cardio-vasculaire Atteinte rénale ( protéinurie > 300 mg/24 h ou clairance de la créatinine < 60 ml/mn ) Ou au moins 2 des facteurs de risque suivants: Age: homme = 50 ans , femme = de 60 ans Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 03 ans HTA permanente traitée ou non HDL-cholestérol < 0.4g/l quel que soit le sexe Microalbuminurie > 30 mg/24 h AFSSAPS, 2005

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0 3 6 12 18 22 24 Suivi (mois) Sujets (%) contrôle irbésartan 150 mg irbésartan 300 mg Parving H-H et al. N Engl J Med 2001;345:870-878 IRMA 2 : Critère principalDélai d’apparition d’une protéinurie avérée RRR = 39 % P = 0.08 RRR = 70 % P < 0.001 ARB et progression de la néphropathie

IDNT: Réduction de la Protéinurie : 

% réduction de protéinurie contrôle n=569 irbésartan n=579 amlodipine n=567 -30 -20 -10 0 Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860 IDNT: Réduction de la Protéinurie - 10% - 33% - 6%

Stratégie thérapeutique HTA : 

Stratégie thérapeutique HTA Objectifs tensionnels

Stratégie thérapeutique : 

Stratégie thérapeutique Décision de traitement

Sommaire : 

Sommaire Introduction et FRCV La dyslipidémie L’HTA L’obésité (obésité intra-abdominale) Le syndrome métabolique Quelle est la meilleure approche de la prise en charge ?

L’ Obésité Intra Abdominale et ses Conséquences : 

L’ Obésité Intra Abdominale et ses Conséquences

Pour un BMI équivalent,la distribution du tissu adipeux peut varierle risque vasculaire également : 

BMI : 23,8 kg/m² (Femme de 49 ans) Tomodensitométrie - coupe au niveau de l’ombilic Pour un BMI équivalent,la distribution du tissu adipeux peut varierle risque vasculaire également Excès de tissu adipeuxVISCÉRAL Excès de tissu adipeuxSOUS-CUTANÉ Wajchenberg LB. Subcutaneous and Visceral Adipose Tissue: Their Relation to the Metabolic Syndrome. Endo Rev 2000; 21(6): 697-738. BMI : 24 kg/m² (Femme de 41 ans) Obésité androïde

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Facteurs de risque cardiometaboliques favorisés par l’adiposité intra-abdominale Lyon CJ et al. Endocrinology 2003;144:2195-200; Trayhurn P et al. Br J Nutr 2004;92:347-55; Eckel RH et al. Lancet 2005;365:1415-28. 36

Conséquences de l’Insulinorésistance : 

Conséquences de l’Insulinorésistance Dyslipidémie atherogène ? TG/HDL-C ratio HTA Hyperinsulinémie et hyperglycémie États prothrombotique et proinflammatoire Dysfunction endothéliale et microalbuminurie Stéatose hépatique 37

Adiposité intra-abdominale favorise l’insulinorésistance et la dysfonction de la cell ß : 

Lam TK et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 2003;284:E863-73; . Carr MC et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:2601-7; Eckel RH et al. Lancet. 2005;365:1415-28; Haber EP et al. J Cell Physiol 2003;194:1-12; Zraika S et al. Obes Rev 2002;3:103-12. Adiposité intra-abdominale favorise l’insulinorésistance et la dysfonction de la cell ß AGL: acides gras libres; CETP: cholesterol ester transferase proteine. Adiposité Intra-abdominale Portal circ. ? Production hépatique de Glucose ? Insulinorésistance Hépatique Systemiccirc. ? TG-richVLDL-C ? LDL petites et denses Lipolyse HDL-C bas CETP,lipolyse ? Utilisation Glucose ? Insulinorésistance ? AGL Dommages à long terme sur les C b par AGL ? Insulinsécrétion Circulation smplanchnique et systémique 38

Bienfaits d’une réduction pondérale : 

Bienfaits d’une réduction pondérale 39

Réduction pondérale: Exemple facile et simple : 

Réduction pondérale: Exemple facile et simple 1 biscuit par jour: + 2,5 kgs/an 1 km par jour: - 2,5 kgs/an Quelle est la différence entre le biscuit et le Km de marche? le biscuit: consommé en 20 secondes Le km de marche : nécessite 20 mn

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Définition du syndrome métabolique : IDF Obésité abdominale + = 2 facteurs Européens Un sujet avec > 3 critères

Risque de MCV et de diabète est correlé au nombre de critères du SM : 

Risque de MCV et de diabète est correlé au nombre de critères du SM CHD 0 Diabetes Sattar N et al. Circulation. 2003;108:414-419. 1 2 3 ³4 n 10.8% 32.2% 30.8% 20.8% 5.4% 10.8% 32.3% 30.5% 21.0% 5.4% 1 HR (95% CI) 1.79 2.25 3.19 3.65 1 2.36 4.50 7.26 24.40 0 5 10 15 20 25 No. of factors:

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44 < 21.1 21.2-22.7 22.8-24.4 24.5-27.4 >27.4 BMI quintile Age-adjusted incidence per 100,000 person-years 5 10 20 50 100 200 300 400 500 750 1000 Waist <69.9cm Waist 69.9-73.3 cm Waist 73.7-78.7 cm Waist 78.7-86.4 cm Waist > 86.4 cm Le risque de DT2 augmente avec le BMI et le TT BMI quintile Age-adjusted incidence per 100,000 person-years Waist <69.9cm Waist 69.9-73.3 cm Waist 78.7-86.4 cm Waist > 86.4 cm Carey et al. Am J Epidemiol 1997; 145: 614-19

Les 4 mousquetaires : 

Les 4 mousquetaires Diabète Obésité HTA Dyslipidémies = +/- “syndrome métabolique”

Traitement du SM : 

Traitement du SM Antidiabétique oraux Metformine Thiazolinediones Inhibiteurs AG Diététique Changement de mode de vie Antihypertenseurs Arrêt du tabac Aspirine Statines Et Fibrates Insuline Rimonabant

POPADAD trial : 

POPADAD trial Selon cette étude qui vient d’être publiée dans le BMJ, l’aspirine, prescrite en prévention primaire chez le diabétique à haut risque CV, n’apporte pas de bénéfice sur le plan cardio-vasculaire. Population concernée : 1300 adultes ( dt1 et dt2 ) ayant une AOMI asymptomatique ( index de pression systolique < 1 ) Quatre groupes ont été suivis : aspirine + placebo, aspirine + antioxydant, antioxydant + placebo, double placebo Suivi moyen de l’étude : 7 ans Résultats : pas de différence en ce qui concerne les 2 critères primaires utilisés dans cette étude. Premier critère composite : décès d’origine cardio- ou cérébrovasculaire , IDM non fatal ou AVC, amputation au dessus de la cheville d’origine ischémique. Second critère : décès d’origine cardio-vasculaire ou cérébral. Conclusions des auteurs : l’aspirine n’aurait d’intérêt que chez les diabétiques ayant une atteinte cardio-vasculaire symptomatique.

Risque cardiométabolique Global (CMR)* : 

Risque cardiométabolique Global (CMR)* Gelfand EV et al, 2006; Vasudevan AR et al, 2005 * working definition

Paramètres pour le calcul du RCVA* : 

Paramètres pour le calcul du RCVA* Sexe Age Pression artérielle systolique Cholestérol total HDL cholestérol Tabagisme Diabète Hypertrophie Ventriculaire Gauche ATCD familiaux dans le modèle de Laurier (**) (*) KM. Anderson, PM. Odell, PWF Wilson, WB. Kannel. Am Heart J, 121: 1 Pt 2, 1991 Jan, 293-8 (**) D. Laurier, NP. Chau, B. Cazelles, P. Segond, PCV-METRA Group. J Clin Epidemiol 1994; (47)12: 1353-64 Définition du risque cardiovasculaire absolu Probabilité individuelle de survenue d’un événement cardiovasculaire (IdM, AVC, Angor, décès CV) pour un patient, dans un délai donné (en général 10 ans)

Sommaire : 

Sommaire Introduction et FRCV La dyslipidémie L’HTA L’obésité (obésité intra-abdominale) Le syndrome métabolique Quelle est la meilleure approche de la prise en charge ?

Objectifs thérapeutiques pour un adulte diabétique : 

Objectifs glycémiques: HbA1c < 7%. ( 6,5%) G préP = 0,9 – 1,3 g/l (5,0 – 7,2 mmol/l) G postP < 1,80 g/l (10 mmol/l ). ( 1,40g/l) TA < 130/80 mm Hg (125/75 mm Hg). Lipides sanguins LDL < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l).(< 0,70 g/l) TG < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l). HDL > 40 mg/l ( 1,1 mmol/l). Objectifs de perte pondérale: 10 à 15% du poids initial (IMC<25kg/m2, TT<94 cm chez l’homme et < 88cm chez la femme). Objectifs thérapeutiques pour un adulte diabétique

Multifactorial Intervention Studies : 

Multifactorial Intervention Studies Steno – 2 Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. P. Gaede, N.Engl.J.Med. 348 (5):383-393, 2003. Une intervention au long cours sur de multiples facteurs de risque chez des patients diabétiques de type 2 microalbuminuriques permet une réduction du risque d’évènements cardiovasculaires et microvasculaires d’environ 50% , Objectif primaire : Évènements cardiovasculaires (décès, infarctus, pontage, angioplastie per-cutanée, ACV, chirurgie pour artériopathie des membres inférieurs) 24% vs 44% Risque relatif ajusté : 0.45 (0.23 à 0.91) NNT sur 7.8 ans pour prévenir un accident : 5 Objectifs secondaires Néphropathie : 0.39 (0.17 à 0.87) Rétinopathie : 0.42 (0.21 à 0.86) Neuropathie Autonome : 0.37 (0.18 à 0.79) Neuropathie périphérique : 1.09 (0.54 à 2.22)

Conclusion : 

Conclusion La détection et la prévention des maladies cardiovasculaires liées à l’athérosclérose constituent un enjeu fondamental de la santé publique. Nécessité un dépistage orienté des sujets à haut risque. L’évaluation du risque global est l’étape préalable indispensable d’une prise en charge adaptée et réfléchie. Prise en charge globale tenant compte de l’ensemble des facteurs de risques.