GROSSESSE ET GROSSESSE DR MALLEM

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Slide 1: 

Dr N.MALLEM 6 NOVEMBRE 2008 Diabète grossesse et Cours intensifs de Diabétologie. BISKRA E-mail: hacene53@yahoo.fr

Plan : 

Plan Diabète préexistant et grossesse. Diabète gestationnel. Contraception.

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Diabète préexistant grossesse et

Introduction : 

Introduction La grossesse chez la diabétique est une grossesse à haut risque , Les moyens de réduire les risques sont connus son pronostic est lié: ? Au degré du contrôle glycémique : période pré-conceptionnelle ? accouchement A la qualité de la prise en charge médicale. Prise en charge pluridisciplinaire. La grossesse doit être programmée .

Physiologie : 

Physiologie

Physiologie : 

Physiologie Glycorégulation de la femme enceinte non diabétique: Pendant la 1° partie de la grossesse: ? Augmentation de la sensibilité à l’insuline ? Baisse de la glycémie à jeun. Pendant la 2° partie de la grossesse: ? Insulinorésistance (HPL, cortisol, leptine, TNF-alpha….) ? Hyperinsulinisme réactionnel. Après l’accouchement : ? Baisse des besoins en insuline de 30 à 50%.

Physiologie : 

1° moitié de la grossesse: ? Tendance aux hypoglycémies et à la cétose. 2° moitié de la grossesse: ? Augmentation des besoins en insuline. Glycorégulation de la femme enceinte diabétique: Physiologie

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Instabilité métabolique: 1er trimestre: risque d’hypoglycémies. 2ème et 3ème trimestre: instabilité glycémique importante et risque de cétoacidose (mortalité foetale in-utéro de 50 %). Retentissement de la grossesse sur le diabète

Retentissement de la grossesse sur la Microangiopathie : 

Retentissement de la grossesse sur la Microangiopathie Rétinopathie. Néphropathie.

Retentissement de la grossesse Sur la Rétinopathie Diabétique: : 

Retentissement de la grossesse Sur la Rétinopathie Diabétique: Pas de CI de la grossesse en cas de RD (sauf RD proliférante floride) Mais une prise en charge ophtalmologique s’impose (pan-photocoagulation, FO répétés…)

Retentissement de la grossesse sur les complications du diabète : 

Retentissement de la grossesse sur les complications du diabète La rétinopathie ne contre-indique pas la grossesse MAIS: prise en charge ophtalmo avant +++ équilibre glycémique avant équilibre glycémique et tensionnel et fond d’oeil répété pendant la grossesse. suivi ophtalmo rapproché pendant un an dans le post-partum

Retentissement de la grossesse Sur la Néphropathie Diabétique: : 

Retentissement de la grossesse Sur la Néphropathie Diabétique: Pas de retentissement de la grossesse sur la néphropathie diabétique avant le stade d’insuffisance rénale.

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Le problème n’est pas là ! Retentissement de la grossesse sur la néphropathie ? C’est le retentissement de la néphropathie sur la grossesse qui pose problème +++ Retentissement de la grossesse Sur la Néphropathie Diabétique:

Retentissement de la Néphropathie Diabétique sur la grossesse! : 

Risque d’HTA gravidique et d’éclampsie très augmenté : 51% si néphropathie pré-existante versus 6% si pas de néphropathie pré-existante. Retard de croissance ou mort in utero. Accouchement prématuré. Diabetes Care 2003: 2990 Retentissement de la Néphropathie Diabétique sur la grossesse!

Retentissement de la grossesse sur Macroangiopathie : 

Retentissement de la grossesse sur Macroangiopathie En présence d’une coronaropathie: Contre-indication d’une grossesse, Proposer une ITG.

Répercussion du diabète sur la grossesse : 

Répercussion du diabète sur la grossesse Bactériémie asymptomatique : fréquentes. Infections urogénitales: pyélonéphrites,cystites,mycoses. l’hydramnios: Souvent associé à la macrosomie et/ou à des malformations (favorisent menaces d’accouchement prématuré et dystocique). Toxémie gravidique = Principal facteur pronostic de la grossesse diabétique . L’existence de ND patente en début de grossesse augmente le risque de pré éclampsie et le taux de césarienne . Avortements Spontanés (liés au déséquilibre du diabète et malformations létales) . Risque Maternel:

Répercussion du diabète sur la grossesse : 

Répercussion du diabète sur la grossesse Malformations fœtales ( le SNC ou le système CVx ). Macrosomie fœtale ( Dystocie des épaules lors des accouchements par voie basse, paralysie du plexus brachial). Hypotrophie fœtale (surtout si ND maternelle) Prématurité (5x plus fréquente si HTA associée) Détresse respiratoire (immaturité du surfactant : hyperinsulinisme fœtal , prématurité) Hypoglycémie ,hypocalcémie, hyperbilirubinémie, polyglobulie. Risque fœtal:

Les malformations graves du 1er trimestre: risque corrélé à l’HbA1c initiale : 

Les malformations graves du 1er trimestre: risque corrélé à l’HbA1c initiale Diabetologia, 2000: 79

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Rev du Pract Gyn Ob, octobre 2007 Séquence physiopathologique à l’origine des troubles métaboliques chez le fœtus et le Nouveau Né de mère diabétique

Prise en charge : 

Prise en charge

Prise en charge : 

Prise en charge Diététique Insulinothérapie : Diabète de type 1: Intensification de l’insulinothérapie avec passage au schéma de 4 inj. Diabète de type 2: Arrêt des antidiabétiques oraux. Mise en route d’une insulinothérapie optimisée (schéma 4 inj )

Diététique : 

Diététique Traitement diététique : 1800 à 2400 Kcal. 4 à 6 prises: ? 3 repas et 2 collations. ? collation au coucher (si risque d’hypoglycémie la nuit)

Insulinothérapie (optimisée basal-bolus) : 

Insulinothérapie (optimisée basal-bolus) 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 Rapide Glycémie Repas Repas Repas NPH

Auto-surveillance glycémique : 

Auto-surveillance glycémique Prescription: Kit lecteur glycémie Glycémie capillaire : 3 glycémies pré-prandiales. 3 glycémies post-prandiales. Chimie des urines : le matin à la recherche d’une cétonurie de jeun.

Objectifs thérapeutiques : 

Objectifs thérapeutiques Glycémie à jeun : < 0,95 g/l. Glycémie post-prandiale : < 1,20g/l 2 h après le repas. HbA1c inférieure à 6,5% .

Surveillance médicale par le diabétologue : 

Surveillance médicale par le diabétologue Poids Tension artérielle protéinurie Chimie des urines : Acétone . Infection urinaire ECBU. HbA1c ( tout les mois ) ou Fructosamine.

Surveillance obstétricale : 

Surveillance obstétricale Echographie trimestrielle recommandée : (08 à 12 SA) Début et évolutivité de la grossesse (22 à 24 SA) Recherche de malformations (32 à 34 SA) Biométrie fœtale.Volume du liquide amniotique (hydramnios). Choix du mode d’accouchement. ERCF hebdomadaire ( à partir de 36 SA) si diabète déséquilibré avec macrosomie.

Accouchement: le plus souvent programmé : 

Accouchement: le plus souvent programmé Hospitalisation : à 32 SA : si équilibre glycémique imparfait ou problème obstétrical. à 36-38 SA : Déclenchement dans un centre spécialisé. Césarienne non systématique.

Indication de la césarienne : 

Indication de la césarienne Bassin étroit. Utérus pluri-cicatriciel. Grossesse gémellaire. Macrosomie . Souffrance fœtale .

Au moment de l’accouchement : 

Au moment de l’accouchement Moment le plus intense de la prise en charge (diabétologue, obstétricien, pédiatre, anesthésiste, sage femme ) Equilibre rigoureux : ( déséquilibre ? des conséquences néfastes Pour le Nné). Insulinothérapie en IV + SG à 10% Surveillance glycémique horaire . Les besoins en insuline diminuent de 30 % à 50 % juste après la délivrance . Prise en charge de la Mère :

Au moment de l’accouchement : 

Au moment de l’accouchement Prévenir l’hypoglycémie et l’hypocalcémie néonatale . Surveillance glycémique capillaire pendant 48 h. Une solution sucrée sera administrée per os, ainsi qu'un biberon de lait; la glycémie sera contrôlée 1 heure après. Prise en charge du Nouveau-né :

Au moment de l’accouchement : 

La présence d'hypoglycémies récidivantes conduira à des apports glucidiques par voie entérale continue ou parentérale (en association éventuellement à une administration de glucagon). En cas de macrosomie , il faudra envisager des explorations complémentaires (calcémie, numération globulaire, bilirubine). Au moment de l’accouchement Prise en charge du Nouveau-né :

Suites de couches et allaitement : 

Suites de couches et allaitement Diabète de type 1 : reprendre le schéma antérieur à la grossesse. Diabète de type 2 : reprendre les A.D.O allaitement : à poursuivre si insulinothérapie. Contraception efficace dés la sortie de l’hôpital . Allaitement recommandé .

Rôle du diabétologue dans la programmation de la grossesse. : 

Rôle du diabétologue dans la programmation de la grossesse. Une contraception efficace est la clé de toute programmation Ne pas différer les projets de grossesse (l’idéal avant 30 ans et avant 10 ans de diabète). Prise en charge pré-conceptionnelle (2à3 mois) : -arrêt des antidiabétiques oraux (diabète de type 2). -insulinothérapie optimisée. -diététique -objectif : équilibre optimal, HbA1c < 6,5% Tenir compte des complications existantes du diabète

Messages clés : 

Messages clés Le grossesse chez la diabétique est une GHR , Les moyens de réduire les risques sont connus (équilibre strict de la préconception jusqu’à l’accouchement) Programmation de la grossesse +++ Prise en charge pluridisciplinaire. Rétinopathie et Néphropathie ne CI pas la grossesse Coronaropathie CI la grossesse Suivi de l’enfant de mère diabétique (obésité, risque DT2)

Dépistage et diagnostic dudiabète gestationnel : 

Dépistage et diagnostic dudiabète gestationnel

Plan : 

Plan Définition. Epidémiologie. Physiopathologie. Les complications fœto-maternelles. Dépistage. Conclusion.

Définition : 

Définition Le diabète gestationnel (DG) est défini comme un trouble de la tolérance glucidique diagnostiqué pour la première fois au cours de la grossesse, quelle que soit son évolution dans le post-partum.

Epidémiologie : 

Epidémiologie Soit 6 % en moyenne des grossesses. Jusqu’à 14% des populations défavorisées. Si multiparité = 19 %.

Besoins en insuline et production maximale au cours de la grossesse : 

Besoins en insuline et production maximale au cours de la grossesse

Complications foeto-maternelles : 

Complications foeto-maternelles A court terme : HTA gravidique et/ou prééclampsie Césarienne Macrosomie foetale Détresse respiratoire Hypoglycémie Hypercalcémie Hyperbilirubinémie Polyglobulie A long terme : Récurrence Diabète de type 2 chez la mère Obésité de l’enfant Diabète chez l’enfant ?

Stratégie du dépistage : 

Stratégie du dépistage

Stratégie du dépistage:qui dépister? : 

Stratégie du dépistage:qui dépister? Ethnie. ATCD familiaux 1° degré de DT2. = 25 ans. Obésité. ATCD d’anomalies glucidiques.

Stratégie du dépistagecomment? : 

Stratégie du dépistagecomment? Le test de dépistage à 50 g de glucose ( test de O’sullivan ) si la glycémie ,une heure après est supérieure ou égale à 1,30 g/l Test est positif Test diagnostique : HGPO à 100g de glucose

HPGO à 100 g de glucose test diagnostique : 

HPGO à 100 g de glucose test diagnostique Elle nécessite des glycémies au temps: 0 -1 h- 2 h et 3 h Diagnostic : ? Diabète gestationnel : 2 valeurs anormales . Carpenter & Coustan

HGPO à 75 g de glucose test diagnostique : 

HGPO à 75 g de glucose test diagnostique Une glycémie à jeun et 2 heures après. Le test est positif si la glycémie est > 1,40 g /l . Recommandé par l’OMS

Nouveaux critères de dépistage de l’ADA (2008) : 

Nouveaux critères de dépistage de l’ADA (2008) Diabetes Care 31:S55-S60, 2008

Traitement : 

Traitement Restrictif si surpoids, il peut contribuer à l’équilibre glycémique Eliminer grignotage.1 seul fruit en dessert. S’abstenir de tout sucre rapide Au minimum 1500 kcal / 24 heures, soit 30 à 35 kcal / kg de poids idéal Fractionner en 3 repas. Rajouter une collation avec pain et yaourt si hypoglycémies Consultation diététicienne

Contrôle : 

Contrôle Prescription: Kit lecteur glycémie Glycémies 6 fois par jour (pré et post-prandiales) pendant 8 jours : A jeun avant les 3 repas: N < 0,95 g/l 2 heures après le début de chaque repas: N< 1,2 g/l Si OK, continuer régime jusqu’à l’accouchement avec surveillance glycémique (auto-contrôle) Si glycémie à jeun > 0,95 g / l Et /ou Insulinothérapie Si post-prandiale (2h) > 1,2 g / l

Insulinothérapie : 

Insulinothérapie Insulinothérapie en fonction des chiffres glycémiques

Surveillance obstétricale : 

Surveillance obstétricale Identique à celle de la femme présentant un diabète préexistant.

Accouchement : 

Accouchement Aucune mesure particulière si le régime a été préconisé seul. Prévoir le déclenchement de l’accouchement vers 38 - 39 SA si un traitement par insuline a été instauré. En aucun cas ne dépasser la date du terme.

Nouveau né : 

Nouveau né Tout enfant de mère diabétique doit être surveillé +++. Glycémie post natale à 1 heure de vie puis toutes les 4 heures avant la tétée. Allaitement de au moins 3 mois surtout chez les femmes obèses (diabétiques ou non) diminue la prévalence de l ’obésité chez l ’enfant (2 études de 2006). Diabète chez l’enfant.

Suivi post accouchement : 

Suivi post accouchement Contrôle à 6 mois par médecin traitant: glycémie à jeun et HbA1c car risque de diabète plus tard. Prévenir pour grossesse suivante : dépistage au premier trimestre. Perdre du poids entre les 2 grossesses. Suivi de l’enfant (risque plus tard d’un DT2)

Incidence cumulative du diabète de type 2après un diabète gestationnel : 

Incidence cumulative du diabète de type 2après un diabète gestationnel Probabilité de diabète Mois après l’accouchement Kjos et al, Diabetes, 1995:586-591

Facteurs prédictifs de l’apparition d’un diabète : 

Facteurs prédictifs de l’apparition d’un diabète Ethnie. Age de la mère. Histoire familiale de diabète. Degré d’obésité au moment de la grossesse et prise de poids. Survenue précoce du DG pendant la grossesse. Recours à une insulinothérapie. Accouchement prématuré.

HAPO: Une étude internationale d'ampleur inégalée : 

HAPO: Une étude internationale d'ampleur inégalée 9 pays , 7 ans, suivi de 23 316 grossesses. Femmes incluses étaient toutes connues comme indemnes de diabète avant leur grossesse. 24-32 semaines: GAJ et HGPO avec 75 g de glucose N Engl J Med 358;19 www.nejm.org May 8, 2008

Grossesse et glycémie : 

Grossesse et glycémie HAPO? un appel à la révision du seuil glycémique

Résumé : 

Résumé

Résumé : 

Facteurs de risque 1re consultation prénatale Absence de facteurs de risque 24-28 SA > à 1,30 g/l 2 valeurs supérieures ou égales à ces normes Diabète gestationnel G0 < 0,95 g/l G1 < 1,80 g/l G2 < 1,55 g/l G3 < 1,40 g/l Test de O’Sulivan (50 g de glucose) < à 1,30 g/l Test de dépistage Test de diagnostic HGPO 100 g de glucose Résumé

Slide 61: 

Facteurs de risque 1re consultation prénatale Absence ou existence d’ un facteur de risque 24-28 SA > à 1,30 g/l Test de dépistage à refaire 24-28 SA si facteurs de risque Surveillance habituelle de la grossesse si absence de facteurs de risque HGPO 100 g de glucose 2 valeurs supérieures ou égales à ces normes Diabète gestationnel G0 < 0,95 g/l G1 < 1,80 g/l G2 < 1,55 g/l G3 < 1,40 g/l Surveillance habituelle de la grossesse Tolérance glucidique normale Test de O’Sulivan < à 1,30 g/l

Slide 62: 

Evaluation après 2 semaines de diététique et auto-surveillance glycémique Poursuivre la diététique Réévaluation tous les 10 jours Les glycémies à jeun < à 0,95 g/l et les glycémies 2 h postprandiales < à 1,20 g/l Les glycémies à jeun = à 0,95 g/l et/ou les glycémies 2 h postprandiales = à 1,20 g/l Insulinothérapie adaptée sur les profils glycémiques: Le plus souvent une insuline rapide avant les repas et une insuline intermédiaire le soir Auto-controle glycémique Glycémie à jeun et postprandiales et éducation nutritionnelle Diabète gestationnel

Messages clés : 

Messages clés Diabète gestationnel est fréquent: 6% des femmes enceintes. Développer une bonne stratégie de dépistage. Dépister le DG permet d’isoler une population à très haut risque de DT2 et de complications cardiovasculaires. Une meilleur prise en charge du DG permet d’éviter : ? à court terme les complications fœto-maternelles. ? à long terme ( mesures préventives et suivi après l’accouchement) éviter la récurrence ou l’apparition du diabète type 2.

Contraception et diabète : 

Contraception et diabète

Bases du choix d’une contraception chez une femme diabétique : 

Bases du choix d’une contraception chez une femme diabétique Influence de la parité . multipare : DIU. nullipare : contraception hormonale ou locale. Influence du type du diabète . Influence des facteurs de risque cardio-vasculaires oestro-progestatifs contre-indiqués . Influence des complications du diabète: macroangiopathie HTA et/insuffisance rénale CI :oestro-progestatifs . Obésité : CI les oestro-progestatifs à forte dose . Durée prévisible de la contraception: vie sexuelle permanente ou épisodique .. Contexte psychologique social et culturel .

Choix d’une contraception chez une femme diabétique type 1 : 

Choix d’une contraception chez une femme diabétique type 1 Multipare: DIU Nullipare : préservatifs Oestro-progestatifs 15 -20µg si : bilan lipidique normal ,PA normale, absence de néphropathie ,age du diabète < 15 ans Microprogestatifs si CI des oestroprogestatifs.

Choix d’une contraception chez une femme diabétique type 2 : 

DIU indication privilégiée. Micro et macro progestatifs : si nécessité sous surveillance stricte de la TA ,du poids et de l’équilibre glycémique. Ligature des trompes . Choix d’une contraception chez une femme diabétique type 2

Messages Clés : 

Messages Clés Privilégier les méthodes contraceptives locales. Tenir compte des facteurs de risque CVx et des complications du diabète. La contraception doit être la plus efficace possible afin de mieux programmer la grossesse.