DT2 DR BOUDJELLA

Prise en charge du diabète type 2 non compliqué : 

Prise en charge du diabète type 2 non compliqué M.A BOUDJELLA Service de Médecine Interne Hopital Bachir Mentouri - Kouba

INTRODUCTION : 

INTRODUCTION Diabète type 2 : risque de complications cardio- vasculaires Bon équilibre glycémique associé à une prise en charge des FDRCV : retarder, voire prévenir la survenue de complications - Physiopathologie mieux connue Nouvelles classes thérapeutiques : glitazones glinides , analogues de l’insuline

PHYSIOPATHOLOGIE : 

PHYSIOPATHOLOGIE

DEFINITION : 

DEFINITION - OMS caractérise le diabète type 2 comme une association : - Déficit variable de l’insulinosécrétion - Déficit variable de la sensibilité à l’insuline (insulinorésistance)

DIABETE TYPE 2 : 

DIABETE TYPE 2 - Anomalies de l ’insulinosécrétion - Insulinorésistance - Augmentation de la production hépatique du glucose Facteurs génétiques Facteurs acquis

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ANOMALIES DE L ’INSULINOSECRETION

Diminution des réserves en insuline : 

Diminution des réserves en insuline ? Insulinémie temps(années)

INSULINORESISTANCE : 

INSULINORESISTANCE

FACTEURS FAVORISANTS : 

FACTEURS FAVORISANTS Insulinorésistance Obésité Sédentarité Alimentation

Insulinorésistance:Tissus insulino-dépendants : 

Glucose Insuline I I I I I I I I G G G G G G G G I G G G tissu adipeux foie Muscle I G Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32–S40. Insulinorésistance:Tissus insulino-dépendants

ANOMALIE POST RECEPTEUR Liaison I+R : pas d’autophosphorylation du récepteur : 

ANOMALIE POST RECEPTEUR Liaison I+R : pas d’autophosphorylation du récepteur I Récepteur Insuline Signal Etape récepteur Etape post récepteur - - -

Hyperglycémie post prandiale : 

Hyperglycémie post prandiale - Plus puissant déterminant du niveau de HbA1c - Meilleur prédicteur des complications cardiovasculaires

Comment normaliser la glycémie ? : 

Comment normaliser la glycémie ? Rétablir l’insulinémie

Comment normaliser la glycémie ? : 

Comment normaliser la glycémie ? Sulfamides Glinides Rétablir l’insulinémie

Comment normaliser la glycémie ? : 

Comment normaliser la glycémie ? Sulfamides Glinides Insuline Analogues de l’ insuline Rétablir l’insulinémie

Comment normaliser la glycémie ? : 

Comment normaliser la glycémie ? Sulfamides Glinides Insuline Analogues de l’ insuline Rétablir l’insulinémie Lutter contre l’ insulinorésistance

Comment normaliser la glycémie ? : 

Comment normaliser la glycémie ? Sulfamides Glinides Insuline Analogues de l’ insuline Régime Activité physique Glitazones Rétablir l’insulinémie Lutter contre l’ insulinorésistance

Comment normaliser la glycémie ? : 

Comment normaliser la glycémie ? Sulfamides Glinides Insuline Analogues de l’ insuline Régime Activité physique Glitazones Rétablir l’insulinémie Lutter contre l’ insulinorésistance Diminuer la production du glucose Inhiber son absorption

Comment normaliser la glycémie ? : 

Comment normaliser la glycémie ? Sulfamides Glinides Insuline Analogues de l’ insuline Régime Activité physique Glitazones Biguanides Inhibiteurs des aglucosidases Rétablir l’insulinémie Lutter contre l’ insulinorésistance Diminuer la production du glucose Inhiber son absorption

Comment atteindre les objectifs que l’ ont s’est fixé? : 

Comment atteindre les objectifs que l’ ont s’est fixé? Antidiabétiques Régime alimentaire Exercice physique

Etude NHANES III: peu de diabétiques type 2 obtiennent un bon controle glycemique aux USA : 

Harris MI, et al. Diabetes Care 1999; 22:403–408. 62% Pourcentage de patients 38% 0 20 40 60 80 100 Etude NHANES III: peu de diabétiques type 2 obtiennent un bon controle glycemique aux USA < 7% > 7% HbA1c (%)

Règles hygiéno diététiques : 

Règles hygiéno diététiques Insister su leur importance ++++ Donner aux patients des recommandations - Compréhensibles - Réalisables

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Exercice physique

La marche : 

La marche

EXERCICE PHYSIQUE (2) : 

EXERCICE PHYSIQUE (2) Type : adapté(marche ,jooging, cyclisme….) Progressive : durée et intensité Régularité : 2 à 3 séances par semaine Durée : 30’ à 40 ’ Dépister au préalable : atteintes coronarienne et rétinienne, neuropathie

Diététique : 

Diététique

1 Pain/jour : 

1 Pain/jour

Aliments à supprimer : 

Aliments à supprimer

Aliments à supprimer : 

Aliments à supprimer

Boissons à supprimer : 

Boissons à supprimer

Boissons à supprimer : 

Boissons à supprimer

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Alimentation riche en légumes

Diminution des acides gras saturés : 

Diminution des acides gras saturés

Augmentation des acides gras poly insaturés : 

Augmentation des acides gras poly insaturés

1fruit par repas : 

1fruit par repas

REGLES GENERALES : 

REGLES GENERALES - 3 repas par jour - Eviter le grignotage entre les repas ,sauf collations : insuline Exercice physique - Manger les aliments riches en fibres végétales

: 

ANTIDIABETIQUES CLASSIQUES

BIGUANIDES (2) : 

BIGUANIDES (2) - Spécialité : Metformine - Posologie :augmentation progressive des doses - Contre indications : insuffisance rénale (IR) + + hypoxie tissulaire - Effets secondaires : - Acidose lactique : grave + + +

SULFAMIDES : 

SULFAMIDES - Spécialités: Glimipéride; Glibenclamide; Gliclazide; Glipizide Contre indication: insuffisance rénale, insuffisance hépatique - Interactions médicamenteuses: phénylbutazone, béta-bloquants, clonidine… - Effets secondaires: -hypoglycémie : grave +++

INSULINE (1) : 

INSULINE (1) Insulinothérapie transitoire: infection sévère, AVC, IDM, insuffisance respiratoire aiguë ……. - Insulinothérapie définitive : - Contre indication aux antidiabétiques oraux - Diabète insulino nécessitant - Effets secondaires : hypoglycémie, prise du poids

Nouvelles classes d’antidiabétiques : 

Nouvelles classes d’antidiabétiques Glitazones Glinides Analogues de l’insuline

OBJECTIFS : 

OBJECTIFS - Agir sur l’insulinorésistance - Essayer de reproduire, le profil physiologique de la sécrétion de l’insuline - Meilleur contrôle de l’hyperglycémie post prandiale

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- Tissus adipeux - Métabolisme lipidique ? Insulino-résistance ?Perte insulino-secrétion - Préadipocyte ? adipocyte - ? Lipolyse - - ? HDL cholestérol Muscle Pancréas Glitazones

GLITAZONES : 

GLITAZONES - Spécialités : rosiglitazone(Avandia); Pioglitazone(Actos) - Délais d’efficacité: 2 à 3 mois - Contre indications : - Insuffisance cardiaque; insuffisance hépatique - Effets secondaires : Rétention hydro sodée; hépatite cytolytique - Modalités :Association : metformine; sulfamide

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Insulinémie pmol/l heures 500 1000

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Glinide Sujet normal Sulfamide Insulinémie post prandiale précoce heures

GLINIDES : 

GLINIDES - Spécialité :Répaglinide ( novonorm) - Modalités : 1 repas = 1prise - Pas de contre indication en cas d’insuffisance rénale

Avantages : 

Avantages - Meilleur contrôle de l’hyperglycémie post prandiale - Risque d’hypoglycémie moindre - Apport en matière de prévention des complications dégénératives ? ?

Règles de prescription : 

Règles de prescription Augmentation progressive des doses Dose minimale efficace Respect des contre indications - Sujet âgé +++

QUELLE STRATEGIE THERAPEUTIQUE? : 

QUELLE STRATEGIE THERAPEUTIQUE? Insuline seule Insuline et traitement oral Association d ’antidiabétiques oraux Monothérapie par voie orale Régime et activité physique

QUELLE STRATEGIE THERAPEUTIQUE? : 

QUELLE STRATEGIE THERAPEUTIQUE? Insuline seule Insuline et traitement oral Association d ’antidiabétiques oraux Monothérapie par voie orale Régime et activité physique afssaps 2006

Comment évaluer cette stratégie ? : 

Comment évaluer cette stratégie ? Femme âgée de 50 ans Diabète type 2, découvert il y’a 5 ans, traité par bithérapie orale Glycémie: 1,2 g/l, Hb1 C: 7,5%

Comment évaluer cette stratégie ? : 

Comment évaluer cette stratégie ? Femme âgée de 50 ans Diabète type 2, découvert il y’a 5 ans, traité par bithérapie orale Glycémie: 1,2 g/l, Hb1 C: 7,5%

Comment évaluer cette stratégie ? : 

Comment évaluer cette stratégie ? Femme âgée de 50 ans Diabète type 2, découvert il y’a 5 ans, traité par bithérapie orale Glycémie: 1,2 g/l, Hb1 C: 7,5%

OBJECTIFS GLYCEMIQUES : 

OBJECTIFS GLYCEMIQUES contrôle de l’HbA1C tous les 3 à 4 mois(6mois) Résultats Objectif optimal Hb A1C < 6,5% Contrôle acceptable 6,5% < Hb A1C < 8% Mauvais contrôle Hb1 A1C > 8% 2 contrôles Successifs (Afssaps) < 6%

1ère étape : 

1ère étape Mesures non médicamenteuses Régime + activité physique

2ème étape : 

2ème étape Hb A1c > 6,5 % 2 reprises, 3 à 6 mois d ’intervalle Traitement oral = Monothérapie - Obésité - Poids normal ou surpoids léger Metformine Metformine Sulfamide Glinide

3ème étape : 

3ème étape - Bithérapie orale : - Ne pas remplacer un sulfamide par la metformine sauf si dose maximale non atteinte - Choix de la bithérapie : - Metformine +sulfamide (la plus utilisée) - Metformine + glinide - Metformine + glitazone - Sulfamide + glitazone

3ème étape : 

3ème étape - Bithérapie orale : - Ne pas remplacer un sulfamide par la metformine sauf si dose maximale non atteinte - Choix de la bithérapie : - Metformine +sulfamide (la plus utilisée) - Metformine + glinide - Metformine + glitazone - Sulfamide + glitazone

4ème ETAPE : 

4ème ETAPE - Insulinothérapie : - Modalités : 1èr temps : Insuline intermédiaire(NPH) au coucher +/- traitement oral dans la journée( metformine ou sulfamide)

QUELLE STRATEGIE THERAPEUTIQUE? : 

QUELLE STRATEGIE THERAPEUTIQUE? Insuline seule Insuline et traitement oral Association d ’antidiabétiques oraux Monothérapie par voie orale Régime et activité physique

QUELLE STRATEGIE THERAPEUTIQUE? : 

QUELLE STRATEGIE THERAPEUTIQUE? Insuline seule Insuline et traitement oral Association d ’antidiabétiques oraux Monothérapie par voie orale Régime et activité physique

QUELLE STRATEGIE THERAPEUTIQUE? : 

QUELLE STRATEGIE THERAPEUTIQUE? Insuline seule Insuline et traitement oral Association d ’antidiabétiques oraux Monothérapie par voie orale Régime et activité physique

QUELLE STRATEGIE THERAPEUTIQUE? : 

QUELLE STRATEGIE THERAPEUTIQUE? Insuline seule Insuline et traitement oral Association d ’antidiabétiques oraux Monothérapie par voie orale Régime et activité physique

QUELLE STRATEGIE THERAPEUTIQUE? : 

QUELLE STRATEGIE THERAPEUTIQUE? Insuline seule Insuline et traitement oral Association d ’antidiabétiques oraux Monothérapie par voie orale Régime et activité physique

Facteurs de risque cardio vasculaires : 

Facteurs de risque cardio vasculaires Homme =45 ans Femme = 55 ans, ou ménopausée Age et sexe Tabagisme actuel Hypertension artérielle permanente Diabète sucré Obésité LDL cholestérol >1,6g/l Infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans: père ou parent du premier dégré de sexe masculin Infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 65 ans : mère ou parent du premier dégré de sexe féminin Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce 1 ou plusieurs FRCV quelque soit l’ age Facteurs modifiables

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RISQUE CARDIOVASCULAIRE Addition des facteurs = Multiplication des risques

Influence des facteurs de risque sur le taux de mortalité en cas diabète ou non (MRFIT) : 

Influence des facteurs de risque sur le taux de mortalité en cas diabète ou non (MRFIT) None One only Age-adjusted CVD death rate per 10,000 person-years *Serum cholesterol >200 mg/dl, smoking, SBP >120 mmHg Stamler J et al. Diabetes Care 1993;16:434-444 All three No diabetes Diabetes Two only Slide Source- Adapted form LipidsOnline www.lipidsonline.org 0 20 40 60 80 100 120 140

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Par quel itinéraire passe le patient avant d’ arriver au stade ce complications cardiovasculaires?

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TA>13/8 HbA1c>6,5% LDLc >1,3g/l IMC>30Kg/m2 10 -15 ans

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TA>13/8 HbA1c>6,5% LDLc >1,3g/l IMC>30Kg/m2 10 -15 ans………..

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TA>13/8 HbA1c>6,5% LDLc >1,3g/l IMC>30Kg/m2 10 -15 ans………..

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PA140-159/90-99 160-179/100-109 PA=180/110 Risque élevé Risque moyen Risque élevé Risque faible Risque moyen STRATIFICATION DU RISQUE: AFSSAPS 2005

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PA140-159/90-99 160-179/100-109 PA=180/110 Risque élevé Risque moyen Risque élevé Risque faible Risque moyen STRATIFICATION DU RISQUE: AFSSAPS 2005

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1 2 3 4 0 FRV 1FRV 2FRV =3FRV 5 risque faible risque intermédiaire haut niveau du LDLc LDL > 1g/l LDLc >2.20 > 1.90 > 1.60 > 1.30 risque LDL cholestérol: quelles sont les valeurs pathologiques?

Comment diminuer l’ incidence des complications cardiovasculaires ? : 

Comment diminuer l’ incidence des complications cardiovasculaires ?

Équilibrer le diabète : 

Équilibrer le diabète

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*amputation au niveau des membres inferieurs Pourcentage de reduction du risque –50 –45 –40 –35 –30 –25 –20 –15 –10 –5 0 21% Morbi- mortalité 21% Mortalité liée au diabéte 14% Mortalité la cause 14% I D M 12% AVC 43% atteinte vasculaire distale* 37% Atteinte micro vasculaire Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; UKPDS – un baisse de 1% de HbA1c diminue le taux d’ incidence complications cardiovasculaires

Quels objectifs thérapeutiques? : 

Quels objectifs thérapeutiques? TA< 130/80 mmHg Hb A1C < 6,5% LDLc < 1- 1,3 g /l, HDLc > 0,60 g/l

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L’ équilibre est un aprentissage

EDUCATION : 

EDUCATION - Evaluer la capacité du patient à assimiler et appliquer les informations qu’on lui donne : - Niveau intellectuel - Niveau socioéconomique - Donner des informations sur le diabète et ses complications - Assurer une formation à l ’autogestion de la maladie et du traitement - Evaluer lors des consultations les acquis du patient

PREVENTION : 

PREVENTION EtudeUKPDS : 50? des patients avec diabète type2 ont,dés le premier examen ,une complication dégénérative Prévention primaire = Activité physique + régime alimentaire

CONCLUSION : 

CONCLUSION - Diabète : maladie évolutive ,qui nécessite avec le temps, une escalade thérapeutique - Règles hygiéno diététiques : pierre angulaire dans la prise en charge du diabétique - Education du malade augmente les chances de succès du traitement - Prise en charge globale des FDRCV - Place des nouvelles classes reste à définir