TROUBLES MICTIONNELS

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TROUBLES MICTIONNELS CHEZ LE DIABÉTIQUE H. Boukhobza L. Maouche S. Akdader A. Ahras Service de Médecine Physique et de Réadaptation EHS Ben Aknoun

INTRODUCTION : 

INTRODUCTION L’extrême polymorphisme clinique des complications dégénératives du diabète n’épargne pas le système vésico-sphinctérien par l’atteinte: De la vessie Du système de régulation nerveuse affectant : Le système nerveux périphérique Le système nerveux central La multiplicité des sites lésionnels rend l’interprétation et l’étude de la physiopathologie des troubles mictionnels difficile. Le dysfonctionnement vésico - sphinctérien est une conséquence de la maladie générale

EPIDEMIOLOGIE : 

EPIDEMIOLOGIE Le diabète touche 1 à 2% de la population générale. La vessie neurogène apparaît en moyenne après 10 ans d’évolution du diabète. 7.5% des patients diabétiques type II présentent une neuropathie au moment de la découverte du diabète. 30 à 40% des patients diabétiques type I présentent une cystopathie diabétique.

SUPPORT ANTOMIQUE DE LA MICTION : 

SUPPORT ANTOMIQUE DE LA MICTION La miction normale exige l’intégrité anatomique et fonctionnelle de l’arbre urinaire et du système de commande neurologique. Chez le diabétique, cette intégrité sera principalement obtenue par un bon équilibre glycémique.

SUPPORT ANTOMIQUE DE LA MICTION : 

SUPPORT ANTOMIQUE DE LA MICTION

SUPPORT NEUROLOGIQUE DE LA MICTION: L’innervation vésico sphinctérienne est triple : 

SUPPORT NEUROLOGIQUE DE LA MICTION: L’innervation vésico sphinctérienne est triple Système orthosympathique continence Système parasympathique miction innervation somatique sphincter strié + informations proprioceptive et sensitive du périnée L’ENSEMBLE SOUS CONTROLE DU SNC Miction volontaire

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La neuropathie diabétique peut donc atteindre plusieurs niveaux de régulation à l’origine du dysfonctionnement vésico-sphinctérien

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA CYSTOPATHIE DIABETIQUE : 

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA CYSTOPATHIE DIABETIQUE L’hyperglycémie, est à l’origine de la cystopathie diabétique, et cela par des mécanismes physiopathologiques intriqués combinant: Les infections urinaires répétées. L’hyper diurèse générée par la glycosurie. L’atteinte du système de régulation nerveuse par la neuropathie diabétique

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Infections urinaires répétées : Elle sont 3 à 4 fois plus fréquentes par rapport à la population générale, en raison de la susceptibilité du diabétique aux infections Elle sont asymptomatiques chez 90% des diabétiques

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Hyper diurèse générée par la glycosurie Qui majore le résidu

Neuropathie diabétique : 

Neuropathie diabétique L’hyperglycémie entraîne des modifications métaboliques qui affectent directement : Les cellules de Schwann (myéline) Les nœuds de Ranvier Les axones Modification du transport des neuromédiateurs. Diminution de la capacité de régénération cellulaire. Diminution de la sensibilité vésicale.

CONSEQUENCES DE LA CYSTOPATHIE DIABETIQUE SUR LE HAUT APPAREIL URINAIRE : 

CONSEQUENCES DE LA CYSTOPATHIE DIABETIQUE SUR LE HAUT APPAREIL URINAIRE favorise et aggrave une néphropathie glomérulaire débutante ou avancée

CLINIQUE : 

CLINIQUE La reconnaissance des troubles n’est réalisée qu’à un stade avancé de la maladie la recherche de ces derniers se fait par un interrogatoire précis qui les retrouve chez 40% des patients diabétiques qui ne se plaignent d’aucun symptôme.

Les signes les plus fréquents : : 

Les signes les plus fréquents : Besoin mictionnel émoussé avec diminution du nombre des mictions, retard au démarrage. Diminution de la perception du passage uréthral des urines Faiblesse du jet. Sensation de vidange incomplète. Augmentation du volume des mictions, quelquefois nécessité de poussées abdominales. Dysurie.

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Par ailleurs, le praticien doit rechercher des signes de neuropathie végétative, associant : Besoin précoce Impériosité mictionnelle avec une réduction du délai de sécurité Fuites urinaires.

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Cette neuropathie végétative vésicale est en général associée à d’autres symptomes de neuropathie végétative: Diarrhée motrice Troubles de la sudation Impuissance Gastroparésie

EXAMEN CLINIQUE : 

EXAMEN CLINIQUE L’examen clinique est le plus souvent normal, quelquefois il retrouve: Diminution de la sensibilité périnéale. Hypotonie sphinctérienne. Diminution des réflexes du cône médullaire (Non pathognomonique de la cystopathie diabétique)

EXAMENS COMPLEMENTAIRES : 

EXAMENS COMPLEMENTAIRES Sont essentiellement dominés par l’exploration urodynamique : confirme l’atteinte vésicale objective des complications potentielles parfois met en évidence des anomalies significatives en dehors de tout symptôme.

LA CYSTOMANOMETRIE : 

LA CYSTOMANOMETRIE Examen de référence, permet de classer la vessie en: VESSIE HYPOACTIVE caractérisée par: Diminution de la sensibilité vésicale (Proprioception). Augmentation de la capacité vésicale. Altération de la contractilité pouvant conduire à la rétention

VESSIE HYPERACTIVERetrouvée dans le cadre de la neuropathie végétative du diabétique, associant : : 

VESSIE HYPERACTIVERetrouvée dans le cadre de la neuropathie végétative du diabétique, associant : contractions désinhibées du Détrusor survenant à une capacité vésicale réduite

ECHOGRAPHIE VESICO-RENALE : 

ECHOGRAPHIE VESICO-RENALE Très utile pour dépister d’une manière atraumatique un résidu post mictionnel et juger de l’état du haut appareil .

DEBIMETRIE : 

DEBIMETRIE Diminution du débit maximum minute et du débit moyen avec prolongation et aplatissement de la courbe ce qui explique la dysurie .

SPHINCTEROMETRIE : 

SPHINCTEROMETRIE A beaucoup moins d’importance. Quelques fois utile pour préciser une hypotonie uréthrale de dénervation ou une insuffisance sphinctérienne par lésion somatique associée.

TESTS PHARMACOLOGIQUES : 

TESTS PHARMACOLOGIQUES Peuvent être pratiqués selon le type de vessie. Test aux parasympathicomimetiques Pour une vessie hypo active. Test à la xylocaïne intra vésicale et les tests aux anticholinergiques : pour une vessie hyper active.

EXPLORATION NEUROPHYSIOLOGIQUE PERINEALE : 

EXPLORATION NEUROPHYSIOLOGIQUE PERINEALE L’EMG de détection des muscles du plancher périnéal permet de retrouver un processus neurogène périphérique ainsi qu’une baisse des vitesses de conduction.

UIV URETHROSYSTOSCOPIE URETHROCYSTOGRAPHIE : 

UIV URETHROSYSTOSCOPIE URETHROCYSTOGRAPHIE Sont discutées en fonction de la clinique

PRISE EN CHARGE : 

PRISE EN CHARGE Objectifs: Préservation de la fonction rénale Préservation du capital néphronique Prévention des infections urinaires. Amélioration de la vidange . Traitement des autres troubles mictionnels altérant la qualité de vie du patient.

Les mesures générales doivent comprendre: : 

Les mesures générales doivent comprendre: La prévention de la vessie diabétique et de son aggravation par l’équilibration du diabète. Prévention et traitement des épines irritatives Réalisation de mictions programmées (vidange par manœuvre de Crédé) Utilisation prudente de substances pharmacologiques en fonction du résultat des examens complémentaires

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La prise en charge dépendra donc du type de vessie : En cas de vessie hypoactive: Apprentissage correct de l’auto-sondage propre pour supprimer le résidu En cas de vessie hyperactive: traiter les épines irritatives Prescription d’un anti Cholinergique (Oxybutinine) Avec dans tous les cas une surveillance du résidu post mictionnel .

CAS CLINIQUE :1 : 

CAS CLINIQUE :1 B.S. 43 ans diabétique insulino-dépendante depuis l’âge de 10ans ATCD: Asthme modéré HTA Rétinopathie diabétique Néphropathie diabétique HDM: Infections urinaires répétées ayant motivé la pratique d’une échographie qui a objectivé un important résidu post mictionnel. Clinique: Absence de sensation de besoin

Examen somatique : sans particularités Examen périnéal : retrouve une diminution des réflexes du cône médullaire. : 

Examen somatique : sans particularités Examen périnéal : retrouve une diminution des réflexes du cône médullaire. Examen Clinique :

Profil Vésical : : 

Profil Vésical :

Examens complémentaires: : 

Examens complémentaires: Cystomanomètrie: absence de sensation de besoin vessie hypo active avec hypotonie uréthrale

Échographie abdomino-pelvienne : 

Échographie abdomino-pelvienne Hypertrophie du détrusor Important résidu post-mictionnel

UIV : 

UIV Augmentation du volume du détrusor

CAT: : 

CAT: Nous avons préconisé un sondage propre intermittent, malheureusement compromis par le problème visuel de la patiente (rétinopathie,cataracte). La sonde à demeure est donc la seule alternative pour notre patiente.

CAS CLINIQUE 2 : : 

CAS CLINIQUE 2 : B.Z 19 ans lycéenne ,diabétique insulino-dépendante depuis l’age de 10 ans. ATCD: RAS HDM: Épisodes de rétentions vésicales (ayant nécessité des sondages) Clinique: Impériosité mictionnelle (qui survient après 7 a 8 heures de continence).

Examen somatique et périnéal sans particularités . : 

Examen somatique et périnéal sans particularités . Examen Clinique:

Profil Vésical : : 

Profil Vésical :

Examens complémentaires : 

Examens complémentaires Cystomanometrie: vessie hypo active Pression uréthrale dans les normes

Échographie abdomino-pelvienne : 

Échographie abdomino-pelvienne Important résidu post-mictionnel

UIV : 

UIV Hypertrophie du détrusor avec un important résidu post mictionnel

CAT: : 

CAT: Nous avons préconisé un sondage propre intermittent, avec une surveillance régulière de la fonction rénale.

Conclusion : 

Conclusion La cystopathie diabétique devrait imposer un dépistage plus systématique dès son apparition dans la surveillance du diabète, compte tenu de nombreux facteurs qui participent à son expression clinique et de la redoutable complication que représente la néphropathie diabétique.