DIABETE ET RISQUE CV DR HALLAL

Le Diabète Sucré Un Facteur de Risque Cardio-Vasculaire : 

Le Diabète Sucré Un Facteur de Risque Cardio-Vasculaire Dr A. HALLAL Médecine Interne

Diabète Sucré : 

Diabète Sucré Occupe une place majeure: Maladie non transmissibles 4ème cause de décès dans les pays développés Plus de 194 millions de diabétiques dans le monde Incidence du diabète en augmentation, estimée à 333 millions en 2025 Dont plus du double en Afrique, Est Méditerranée et Moyen Orient, et Sud-Est Asiatique Envions 50% en Amerique du nord, 20% en Europe, 85% au Sud et Amérique centrale, 75% ouest du Pacific : International Diabetes Federation website

Types de Diabètes Sucrés : 

Types de Diabètes Sucrés Diabète de type I (insulin-dependent diabetes) Enfant/Adulte jeune 10-20% Diabète de type II (non-insulin-dependent diabetes) Age moyen/Sujet âgé incidence élevée à l’âge adulte 80-90% Moins de 50% des patients diabétiques ignorent leur maladie : International Diabetes Federation website

Les Complications chroniques du Diabète Sucré : 

Les Complications chroniques du Diabète Sucré Complications Macrovasculaires : Maladies Cardiovasculaires Cause majeure de mortalité chez le diabétique (mortalité et AVC X 2 à 4) Complications Microvasculaires: Rétinopathie Cause majeure de céssité chez l’adulte (20-74 ans) 12000 à 24000 nouveaux cas/ an Néphropathie 44% de nouvaux cas d’IRC terminale Neuropathie 60-70% des patients diabétiques National Diabetes Statistics US 2000

UKPDS: Particularité du profil lipidique chez le Diabétique (1) : 

UKPDS: Particularité du profil lipidique chez le Diabétique (1) UKPDS. Diabetes Care 1997;20:1683-1687.

UKPDS: Particularité du profil lipidique chez le Diabétique (2) : 

UKPDS: Particularité du profil lipidique chez le Diabétique (2) UKPDS. Diabetes Care 1997;20:1683-1687.

PROCAM: IDM et Facteurs de Risque combinés : 

PROCAM: IDM et Facteurs de Risque combinés None Hypertension only Diabetes only Hypertens + diabetes Dyslipidaemia Dyslipidaemia + hypertens +/- diabetes Prevalence (%): 54.9 22.9 2.6 2.3 9.4 8.0 Assmann G, Schulte H. Am Heart J 1988;116:1713-1724.

East West Study: Diabète en prévention primaire et risque d’IDM : 

East West Study: Diabète en prévention primaire et risque d’IDM p<0.001 p<0.001 No diabetes (n=1373) Diabetes (n=1059) Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234. ns

OASIS: Diabète en prévention primaire et risque d’événements CV : 

Malmberg K et al. Circulation 2000;102:1014-1019. OASIS: Diabète en prévention primaire et risque d’événements CV

Survie Post-IDM Diabétique vs non Diabétique : 

Survie Post-IDM Diabétique vs non Diabétique Sprafka JM et al. Diabetes Care. 1991;14:537-543. 0 10 20 30 40 50 60 n=156 100 90 80 70 60 50 40 0 10 20 30 40 50 60 100 90 80 70 60 50 40 Months Post-MI Men Women Survival, % Survival, % n=1628 n=568 Months Post-MI

NHANES: discrets changements dans la Mortalité Coronaire : 

NHANES: discrets changements dans la Mortalité Coronaire *p<0.001 vs. baseline * Diabetes No diabetes Gu K et al. JAMA 1999;281:1291-1297.

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Le Syndrôme Métabolique?

The Metabolic Syndrome andAssociated CVD Risk Factors : 

The Metabolic Syndrome andAssociated CVD Risk Factors Insulin Resistance Deedwania PC. Am J Med 1998;105(1A);1S-3S.

NCEP ATP III: The Metabolic Syndrome : 

NCEP ATP III: The Metabolic Syndrome <40 mg/dL (1.0 mmol/L)<50 mg/dL (1.3 mmol/L) MenWomen >102 cm (>40 in)>88 cm (>35 in) MenWomen ?110 mg/dL (6.0 mmol/L) Fasting glucose ?130/?85 mm Hg Blood pressure HDL-C ?150 mg/dL (1.7 mmol/L) TG Abdominal obesity (Waist circumference) Defining Level Risk Factor Recommends a diagnosis when ?3 of these risk factors are present NCEP, Adult Treatment Panel III, 2001. JAMA 2001:285;2486-2497.

WHO: The Metabolic Syndrome : 

WHO: The Metabolic Syndrome A working definition is glucose intolerance, IGT or diabetes mellitus and/or insulin resistance together with two or more of the following: Raised arterial pressure ?160/90 mmHg Raised plasma triglycerides (?1.7 mmol/L, 150 mg/dL) and/or low HDL-C (men <0.9 mmol/L, 35 mg/dL; women <1.0 mmol/L, 39 mg/dL) Central obesity Microalbuminuria (UAER ?20 ?g/min or albumin: creatinine ratio ?20 mg/g) Alberti KGMM for the WHO. Diabet Med 1998:15;539-553.

IDF Consensus Definition of the Metabolic Syndrome : 

IDF Consensus Definition of the Metabolic Syndrome The new IDF definition is: Central obesity: waist circumference ?94 cm for Europid men ?80 for Europid women, with ethnicity specific values for other groups Plus any two of the following four factors: raised TG level: ?150 mg/dL (1.7 mmol/L) or specific treatment for this lipid abnormality reduced HDL-C: <40 mg/dL (1.03 mmol/L) in males and <50 mg/dL (1.29 mmol/L) in females or specific treatment for this lipid abnormality raised blood pressure: ?130/85 mmHg or treatment of previously diagnosed hypertension raised fasting plasma glucose (FPG) ?100 mg/dL (5.6 mmol/L) or previously diagnosed type 2 diabetes IDF Consensus Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome. www.idf.org.

PARIS: Intolérance au Glucose et Mortalité Coronaire : 

PARIS: Intolérance au Glucose et Mortalité Coronaire G<140 mg/dL IGT G?200 mg/dL Newly diagnosed diabetes Known diabetes p<0.001 n=6055 n=690 n=158 n=135 Eschwege E et al. Horm Metab Res 1995;17(Suppl):41-46. G - glucose

Hyper-Insulinémie et risque coronaire chez le patient Non-diabétique : 

Hyper-Insulinémie et risque coronaire chez le patient Non-diabétique Q1 to Q5 = quintiles of area under the curve (AUC) insulin (Q1=lowest quintile; Q5=highest quintile). Years Proportion with a major CHD event 0 0 5 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 1.00 10 15 20 25 Log rank: Overall P = .001 Q5 vs Q1 P < .001 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Pyörälä M et al. Circulation 1998;98:398–404.

AIR: LDL-Choléstérol dans le Syndrôme Métabolique : 

AIR: LDL-Choléstérol dans le Syndrôme Métabolique Hulthe J et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:2140-2147.

LDL-CholéstérolCible majeure dans la prévention Coronaire : 

LDL-CholéstérolCible majeure dans la prévention Coronaire Essais cliniques chez Le patient Diabétique

Statins Reduce CVD Risk in Patients with Diabetes : 

Statins Reduce CVD Risk in Patients with Diabetes 37% (p<0.001) 25 (p=0.05) 55 (p=0.002) 19 (ns) 22 (p<0.0001) na 23 (p<0.001) 32 (p<0.001) 25 (p<0.001) 24 (p<0.0001) 40% 28% 36% 25%* 0.9 mmol/L (35 mg/dL) Primary prevention CARDS1 (atorvastatin; n=1428) Secondary prevention CARE2 (pravastatin; n=586) 4S3 (simvastatin; n=202) LIPID4 (pravastatin; n=1,077) HPS5 (simvastatin; n=5963) % CVD risk reduction (diabetes) % CVD risk reduction (overall) LDL-C lowering Study * value for overall group

Etudes avec les Statines chez le Diabétique : 

1. Colhoun HM et al. Lancet 2004;364:685–696. 2. Downs JR et al. JAMA 1998;279:1615–1622. 3. HPS Collaborative Group. Lancet 2003;361:2005–2016. 4. Sever PS et al. Lancet 2003;361:1149–1158. 5. ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002;288:2998–3007. 6. Goldberg RB et al. Circulation 1998;98:2513–2519. 7. Pyörälä K et al. Diabetes Care 1997;20:614–620. 8. Haffner SM et al. Arch Intern Med 1999;159(22):2661–2667. 9. Keech A et al. Diabetes Care 2003;26:2713–2721. 10. Shepherd J et al. ADA Sessions 10–14 June 2005. Late Breaking Trials Webcast. Etudes avec les Statines chez le Diabétique

Statines et Prévention coronaire chez le Diabétique – Analyse des S/groupes : 

Statines et Prévention coronaire chez le Diabétique – Analyse des S/groupes 11 (ns) 9 3638 Pravastatin ALLHAT-LLT9 Primary/Secondary 18 (p=0.002) 27 1981 Simvastatin HPS3 19 (ns) 24 1077 Pravastatin LIPID7 55 (p=0.002) 32 202 Simvastatin 4S5 25 (p=0.05) 23 586 Pravastatin CARE4 Secondary prevention 16 (ns) 36 2532 Atorvastatin ASCOT-LLA2 43 (ns) 37 155 Lovastatin AFCAPS/TexCAPS1 Diabetes Overall Primary prevention CHD % Risk Reduction Diabetes pts (n) 25 (p=0.026) 22 1500 Atorvastatin TNT8 Statin 4S extended6 Simvastatin 483 32 42 (p=0.001) 33 (p=0.0003) 27 2912 Simvastatin HPS3

Etude CARDS: prévention coronaire primairechez le patient Diabétique : 

Etude CARDS: prévention coronaire primairechez le patient Diabétique Colhoun HM et al. Lancet 2004;364:685–696. RRR relative risk reduction

Efficacité des Statines Patients avec( ) vs sans ( ) Diabète: 4S/CARE : 

Kreisberg RA et al. Am J Cardiol 1998;82:67U–73U. Efficacité des Statines Patients avec( ) vs sans ( ) Diabète: 4S/CARE

Etudes avec Fibrates chez le Patient Diabétique : 

Etudes avec Fibrates chez le Patient Diabétique Helsinki Heart Study (gemfibrozil)1,2 SENDCAP (bezafibrate)3 VA-HIT (gemfibrozil)4 DAIS (fenofibrate)5 FIELD (fenofibrate)6 1. Frick et al. N Engl J Med 1987;317:1237–1245. 2. Koskinen et al. Diabetes Care 1992;15:820–825. 3. Elkeles et al. Diabetes Care 1998;21(4):641–648. 4. Rubins et al. N Engl J Med 1999;341:410–418. 5. The DIAS Investigators. Lancet 2001;357:905–910. 6. FIELD Study Investigators. Cardiovasc Diabetol 2004;3:9–20. .

Etudes avec Fibrates chez le Patient Diabétique : 

Etudes avec Fibrates chez le Patient Diabétique Frick MH et al. N Engl J Med 1987;317:1237-1245, Koskinen P et al. Diabetes Care 1992;15:820-825, Elkeles RS, Diamond JR, Poulter C et al. Diabetes Care 1998;21(4):641-648, Rubins HB et al. N Engl J Med 1999;341:410-418, DAIS Investigators. Lancet 2001;357:905-910.

Fibrates: Amélioration du Risque CV chez le Diabétique : 

Fibrates: Amélioration du Risque CV chez le Diabétique 1. Koskinen et al. Diabetes Care 1992;15:820–825. 2. Elkeles et al. Diabetes Care 1998;21(4):641–648. 3. Rubins et al. Arch Int Med 2002;162:2597–2604. 4. DAIS Investigators. Lancet 2001;357:905–910. 68% risk reduction in MI or sudden cardiac death (ns) Gemfibrozil Helsinki Heart Study1* 23% reduction in combined cardiac endpoints (ns) DAIS4 70% reduction in definite CHD events (p=0.01) SENDCAP2 * Clinical Outcomes Fibrate Study * Post hoc subgroup analysis. VA-HIT3* 32% risk reduction for composite endpoint (p=0.004) Diabetes pts (n) 135 Bezafibrate Gemfibrozil Fenofibrate 769 418 164

Recommandations de l’ADA : 

Recommandations de l’ADA Encourage l’utilisation des statines chez tout diabétique âgé >/ 40 ans pour réduire d’au moins 30% le LDL-C et ce quelque soit sa valeur initiale Seuils d’intervention thérapeutique: LDL-C >100 mg/dL (>2.6 mmol/L) pour les patients diabétiques avec ATCD CV LDL-C >130 mg/dL (>3.4 mmol/L) pour les patients diabétiques sans ATCD CV Cibles thérapeutiques: LDL-C <100 mg/dL (<2.6 mmol/L) American Diabetes Association. Diabetes Care. 2004;27(S1):S68-S71.

CONCLUSION : 

CONCLUSION Athérosclérose est corrélée aux MCV, est la cause majeur des décès dans les pays développés Diabète est un facteur risque MCV, cette dernière etant la principale cause des décès chez le diabétique Dyslipidémie est associée au diabète et au syndrôme métabolique Dyslipidémie, en particulier LDL-C élevé et HDL-C bas, est corrélée à l’augmentation du risque CV Grandes études avec statines ont prouvé que la réduction du taux de LDL-C entraîne une réduction significative des événemets CV Recommendations mettent l’accent sur la réduction du taux de cholestérol afin de réduire la morbi-mortalité secondaire aux dyslipidémies et suggèrent des valeurs cibles plus strictes pour le futur.