DT2 DR ZAAMOUCHE

le diabétique type 2 :patient à haut risque cardiovasculaire : 

le diabétique type 2 :patient à haut risque cardiovasculaire A.ZAAMOUHE Unité des maladies métaboliques Clinique de médecine interne Pr ROULA CHU Constantine 3ème JOURNEE DE DIABETOLOGIE TOUGGOURT 11 ET 12 AVRIL 2007

300 Millions de diabétiques de type 2 en 2025 : 

USA 2000: 15M 2025: 21.9M JAPAN 2000: 6.9M 2025: 8.5M EUROPE 2000: 30.8M 2025: 38.5M AMERICAS (Ex-US) 2000: 20M 2025: 42M AFRICA 2000: 9.2M 2025: 21.5M ASIA 2000: 71.8M 2025: 165.7M OCEANIA 2000: 0.8M 2025: 1.5M Adapted from King H et al Diabetes Care 1998;21:1414-1431. 300 Millions de diabétiques de type 2 en 2025 De 1995 à 2025, la prévalence du diabète chez l’adulte aura augmenté de 35% et le nombre des sujets diabétiques de 122 %

Slide 3: 

Prévision du nombre de diabétiques type 2 dans le monde

Slide 4: 

Causes of mortality in people with diabetes Among people with diabetes, macrovascular complications, including CHD, stroke, and peripheral vascular disease, are the leading causes of morbidity and mortality. Adapted from Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28. CHD, stroke, and peripheral vascular disease Other

Slide 5: 

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Aucun ant. d’IM(n = 1304) Ant. d’IM(n = 69) Aucun ant. d’IM(n= 890) Ant. d’IM(n = 169) Fréquence de l’IM (d’issue fatale ou non) durant le suivi Haffner SM et al., N Engl J Med 1998;339:229-234. Patients non diabétiques Patients atteints du diabète de type 2 3,5 18,8 20,2 45,0 Incidence des événements CV (d’issue fatale ou non) durant un suivi de 7 ans p < 0,001

Slide 6: 

Dyslipidémies

Les sujets diabétiques cumulent plusieurs facteurs de risque : 

Les sujets diabétiques cumulent plusieurs facteurs de risque Facteurs de risque Type 1 Type 2 Dyslipidemie LDL petites et denses + ++ Augmentation apoB + ++ Baisse HDL +/– ++ Hypertriglycéridémie ++ ++ Hypertension artérielle + ++ Hyperinsulinemie/insulino-résistance + ++ Obésité androïde – ++ ATCD familiaux d’athérosclérose – + Tabagisme – – Adapted from Chait A, Bierman EL. In: Joslin's Diabetes Mellitus. 13th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994:648-664.

Cardiovascular mortality and diabetesAge-adjusted CVD mortality according to the presence of other risk factors* (361,662 male MRFIT screenees) : 

Cardiovascular mortality and diabetesAge-adjusted CVD mortality according to the presence of other risk factors* (361,662 male MRFIT screenees) Stamler et al (1993) 0 20 40 60 80 100 120 140 None 1 only 2 only All 3 Diabetic Non-diabetic CVD deaths/104 person-years Risk factors *Raised serum cholesterol, raised systolic blood pressure, cigarette smoking

Intolérance au glucose et complications macrovasculaires : 

Intolérance au glucose et complications macrovasculaires 1 1,25 1,5 1,75 2 CVD CHD Stroke All causes Hazard ratio diabète IGT IFG DECODE Study Group. Arch Intern Med 2001, 161: 397- 404.

Prevalence of cardiovascular risk factors at the diagnosis of Type 2 diabetes : 

Prevalence of cardiovascular risk factors at the diagnosis of Type 2 diabetes 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Prevalence of risk factors/103 person-years Fasting plasma glucose >7.8 mmol/L 2-hour post-prandial glucose >9.7 mmol/L Obesity Hypertension Total cholesterol >6.2 mmol/L Triglycerides >2.8 mmol/L Cigarette smoking Harris (1995)

Metabolic Syndrome : 

       Metabolic Syndrome Insulin Resistance Hyper- insulinaemia  Hypertension Microalbuminuria Central obesity  Triglycerides  HDL cholesterol  Small dense LDL Hyperuricemia Prothrombotic state (fibrinogen, Factor VIIa, fibrinolytic activity)   Impaired Glucose Tolerance Type 2 Diabetes Diabetes Care 1998;21(2):310–314. Williams G, Pickup JC. Handbook of Diabetes. 2nd Edition, Blackwell Science. 1999.

Slide 13: 

L’insulinorésistance l’anomalie fondamentale

Définitions IDF/NCEP ATP III : 

Définitions IDF/NCEP ATP III IDF Tour de taille élevé >94 cm H >80 cm F et Au moins 2 facteurs PA>130 /85 mmhg TG>1.5 g/l HDL <0.4 g/l H < 0.5g/l F Glycémie à jeun>1g/l NCEP ATP III 3critères parmis Tour de taille >102 cm H >88 cm F PA>130 /85 mmhg TG>1.5 g/l HDL <0.4 g/l H < 0.5g/l F Glycémie à jeun>1g/l

Slide 16: 

Prévalence HTA chez les diabétiques de type 2

Slide 17: 

Pression artérielle systolique et mortalité cardiovasculaire (diabète type 2)

Relationship between HDL-cholesterol and coronary heart disease in Type 2 diabetes : 

Relationship between HDL-cholesterol and coronary heart disease in Type 2 diabetes 0 5 10 15 20 25 30 35 <1.0 1.0–1.3 >1.3 CHD mortality All CHD events 7-year incidence (%) Serum HDL-cholesterol (mmol/L) Taskinen et al (1999)

Relationship between triglycerides and coronary heart disease in Type 2 diabetes : 

Relationship between triglycerides and coronary heart disease in Type 2 diabetes 0 5 10 15 20 25 30 35 <1.5 1.5–2.6 >2.6 CHD mortality All CHD events 7-year incidence (%) Serum triglyceride concentration (mmol/L) Taskinen et al (1999)

Slide 21: 

Médecine basée sur les preuves

Prise en charge du diabète de type 2 : 

Prise en charge du diabète de type 2 Contrôle de la glycémie

Contributions du glucose à l’ HbA1c : 

Contributions du glucose à l’ HbA1c Glycémie à jeun influencée par: Production hépatique de glucose Sensibilité hépatique à l’insuline Glycémie post-prandiale influencée par: Charge en glucose du repas Sécrétion insulinique (précoce) Sensibilité insulinique des muscles et du foie. HbA1c = +

UKPDS : 

Reduction de 1% d’HbA1c Réduction du risque* 1% Mortalité liée au diabète IDM Complications Microvasculaires AOMI UKPDS 35. BMJ 2000;321:405–12 UKPDS *p<0.0001

Objectifs glycémiques : 

Objectifs glycémiques HbA1c < 6,5% Équilibre optimale: HbA1c < 6.5%. Sujet jeune , type 1, femme enceinte, grande espérence de vie. Objectif sous optimale HbA1c (7- 8%). Sujet âgé (plus de 65 ans), présence de comorbidités, mauvais pronostic, faible esperence de vie, risque d’hypoglycémie. Glycémie : GAJ 0,8 – 1,20 g/l G Post-P < 1,50 g/l

Prise en charge du diabète de type 2 : 

Prise en charge du diabète de type 2 Contrôle de la glycémie Contrôle de la pression artérielle

UKPDS-38Blood Pressure Control Study in Type 2 Diabetes : 

UKPDS Report 38. BMJ. 1998;317:703-713. UKPDS-38Blood Pressure Control Study in Type 2 Diabetes Change in Risk (%) Effect of BP on Complications Risk: Benefits of 144/82 vs 154/87 Concept à retenir: la maîtrise intensive de la PA chez le diabétique type2 réduit : *la mortalité liée au diabète. *les CPC microvasculaires et macrovasculaires liées au diabète.

Slide 28: 

Lancet 1998; 351: 1755-62 Complications cardiovasculaires (HOT)

SYSTEUR - diabétiques : 

AVC Mort cardio- vasculaire Evt Cardio- vasculaire -80 -60 -40 -20 0 Diabétiques Non diabétiques N Engl J Med 1999; 340(9): 677-84 Réduction des événements (%) Bénéfice d’un antagoniste calcique par comparaison à un placebo chez des hypertendus diabétiques - 73 % - 37 % - 76 % - 13 % - 69 % - 26 % N = 492 patients SYSTEUR - diabétiques * * * * p < 0,05

Objectifs thérapeutiques ESH/ESC/JNC VII 2003 HAS 2005 : 

Objectifs thérapeutiques ESH/ESC/JNC VII 2003 HAS 2005  Sujet hypertendu < 140/90 mmHg < 130/80 mmHg  En cas de diabète associé  En cas de protéinurie  1g/j <125/75 mmHg

Prise en charge du diabète de type 2. : 

Prise en charge du diabète de type 2. Contrôle de la glycémie Contrôle de la pression artérielle Contrôle de la lipémie

Primary Prevention Trials of Lipid-AlteringTherapy Including Patients with Diabetes : 

Primary Prevention Trials of Lipid-AlteringTherapy Including Patients with Diabetes

Les objectifs du traitement des dyslipidémies du diabétique : 

Les objectifs du traitement des dyslipidémies du diabétique

Prise en charge du diabète de type 2. : 

Prise en charge du diabète de type 2. Contrôle de la glycémie Contrôle de la pression artérielle Contrôle de la lipémie Contrôle des autres facteurs de risque

ELEMENTS A PRENDRE EN CHARGEDANS LA PREVENTION : 

ELEMENTS A PRENDRE EN CHARGEDANS LA PREVENTION Rutter MK et al. Circulation. 2003;107:458-454. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2003;26(suppl 1):S5-S20.

Lutte contre l’obésité : 

Lutte contre l’obésité Réduction pondérale de 5 % du poids  CT 10%,  TG 20% Tension artérielle  LDLc  HDLc  Sensibilité à l’insuline

Prise en charge du diabète de type 2. : 

Prise en charge du diabète de type 2. Contrôle de la glycémie Contrôle de la pression artérielle Contrôle de la lipémie Contrôle des autres facteurs de risque Antiagrégant plaquettaire

Steno-2: Effects of Multifactorial Intervention on Macrovascular and Microvascular Outcomes : 

Steno-2: Effects of Multifactorial Intervention on Macrovascular and Microvascular Outcomes 160 Patients With Type 2 Diabetes and Microalbuminuria 60 50 40 30 20 10 0 Conventional therapy Intensive therapy† 53% risk reductionP=.01 Primary Composite End Point* (%) 0 12 24 36 48 60 72 84 96 Months of Follow-up *CV death, MI, stroke, revascularization, amputation. †Total fat intake <30%, <30 min exercise 3-5x weekly, ACE inhibitor, aspirin, BP <130/80 mm Hg, total-C <175 mg/dL, TG <150 mg/dL, A1c <6.5%.Reproduced with permission from Gaede P, et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393.

Buts du traitement du diabète de type 2 : 

Buts du traitement du diabète de type 2

Conclusion : 

Conclusion Le diabétique type 2 est un patient à haut risque cardiovasculaire. Sa prise en charge doit être globale et intensive , à fin de réduire ce risque, et au mieux le prévenir .