DiagnosticDesMéningo Encépahlites

Slide1 : Prise en charge diagnostique des méningo-encéphalites DES Bactériologie-Virologie Astrid Perret-Desbat Damien Fournier


Slide2 : PLAN 1. Méningo-encéphalite-définitions 2.Etiologie 3. Diagnostic étiologique 4. Kit méningo–encéphalite


Slide3 : Inflammation de l’encéphale (encéphalite) associée à une méningite lymphocytaire Atteinte du SNC - troubles de la conscience - crises comitiales - signes déficitaires une méningite clinique ou biologique (PL à liquide clair) Exclusion des méningites purulentes avec signes neurologiques 1. Méningo-encéphalite : définitions +


Signes d’encéphalite : Signes d’encéphalite Signes de dysfonctionnement du système nerveux central associant : des troubles de conscience allant de simples troubles de vigilance au coma profond des crises convulsives focalisées ou généralisées, parfois un état de mal de pronostic péjoratif ; des signes de focalisation : mono ou hémiplégie, paralysie des nerfs crâniens, mouvements anormaux (tremblement, myoclonies) ; des troubles du comportement ; des troubles neurovégétatifs : irrégularité du pouls, de la TA, de la température ; Diagnostics différentiels = état de mal fébrile, thrombophlébite cérébrale….. 1. Méningo-encéphalite : définitions


Slide5 : Signes cliniques de méningite Signes fonctionnels - Céphalées Constantes, précoces, intenses, diffuses (prédominance frontale), violentes, exagérées par le bruit (phonophobie), la lumière (photophobie), les mouvements, non calmées par les antalgiques habituels, - Vomissements Inconstants mais précoces, en jets, provoqués par les changements de position - Constipation Inconstante (diarrhée chez l’enfant) Signes physiques - Raideur méningée (Signe de Kernig, signe de la nuque de Brudzinski) Syndrome infectieux associé - Fièvre à 39°C - 40°C avec frissons, sueurs et myalgies 1.Diagnostic méningo-encéphalite


Slide6 : 1.Diagnostic méningo-encéphalite Signes biologiques de méningite lymphocytaire LCR clair Pléiocytose majoritairement lymphocytaire (10-500/mm3) Hyperprotéinorachie inconstante ou modérée Examen clé : Ponction lombaire Elle permet de confirmer le diagnostic de méningite Elle devra être précédée d’un scanner cérébral en cas de signes de focalisation ou d’HTIC, de troubles de la conscience, de convulsions.


Slide7 : Etiologie non infectieuse des méningo-encéphalites Auto-immune (Neurolupus, Behcet, Hashimoto….) Néoplasique Méningites carcinomateuses : lymphome cérébral, épendymome, médulloblastome, métastases d’un primitif : pulmonaire, sein, mélanome, hémopathie …. Troubles hémodynamiques Toxique Encéphalopathie saturnine 2.Etiologie


Slide8 : Virus Virus du groupe herpes Entérovirus Virus des oreillons Arbovirus VIH Virus de la rage Virus de la rubéole Virus de la rougeole Virus de la grippe … Bactéries Listeria Mycobacterium tuberculosis Neisseria meningitidis Leptospira Brucella Borrelia / Treponema Mycoplasma / Chlamydia Legionella Rickettsia Bartonella Tropheryma Parasites/Champignons Plasmodium falciparum Toxoplasma gondii Trypanosoma Toxocara Amibiases Cryptococcus neoformans Etiologie infectieuse des méningo-encéphalites 2.Etiologie


Slide9 : Etiologie infectieuse des méningo-encéphalites Fréquence chez l’enfant 2.Etiologie


Slide10 : Etiologie infectieuse des méningo-encéphalites Fréquence chez l’adulte 2.Etiologie


Slide11 : Méningo-encéphalites infectieuses : Virus Enterovirus (80 à 90 % des méningites virales) Surtout - Recrudescence estivo-automnale - Syndrome infectieux + syndrome méningé +/- encéphalite (en principe, absence de signes de focalisation) + Signes associés : Exanthème, éruption pied-main-bouche, myalgies, Sd respiratoire, hépatite, myocardite (nouveau-né) Biologie LCR : Pléiocytose lymphocytaire, discrète hyperprotéïnorachie (<1g/L) , glycorachie N, Diagnostic par PCR (RT-PCR), culture - Bon pronostic (amélioration clinique < 48h) sauf chez nné 2.Etiologie coxsakievirus A7, A9, B1 à B5 echovirus 2, 3, 4, 7, 9, 11, 14, 16, 17, 18, 19, 25, 30 et 33 entérovirus 71


Slide12 : Herpes simplex virus 1 & 2 - Encéphalite aiguë focale nécrosante et hémorragique. - Urgence thérapeutique affectant les lobes temporaux. - Début (le plus svt insidieux) associant un syndrome grippal, une asthénie, voire une AEG, fièvre élevée, un syndrome méningé inconstant, un syndrome encéphalitique : troubles de vigilance, crises convulsives, hallucinations, troubles mnésiques. - IRM : hypersignaux des pôles temporaux Biologie : LCR hypercytose à prédominance lymphocytaire (<150 éléments par mm3) hyperprotéinorachie modérée (<1g/l); glycorachie normale. Svt faiblement hémorragique (10 à 1000 hématies) par la nécrose Diagnostic direct par PCR - Traitement par Aciclovir IV Méningo-encéphalites infectieuses : Virus 2.Etiologie


Slide13 : Virus des oreillons - Taux d'encéphalite secondaire aux oreillons ~ 5 cas/1 000 Taux de létalité ~1,4 % Rare en France depuis vaccination - Signes clinique associés : fièvre modérée, parotidite.. - Biologie : LCR : Pléïocytose variable : 20 à 2000 cellules/mm3 à prédominance lymphocytaire, hyperprotéinorachie (de N à très ) Hyperamylasémie Isolement en culture, RT-PCR à partir du LCR Sérologie : recherche d’IgM spécifiques Méningo-encéphalites infectieuses : Virus 2.Etiologie


Slide14 : Les Arbovirus - Arthropod-borne-virus Infections transmises à l’homme par piqûre d’arthropodes hématophages infectés - Notion de voyage - Atteintes du SNC très variées, de la simple méningite à liquide clair aux tableaux encéphalitiques gravissimes. - Durée d’incubation courte - Clinique: méningo-encéphalite de symptomatologie riche et variée. EEG montrant toujours des altérations diffuses - Biologie LCR : pléïocytose lymphocytaire Diagnostic sérologique +++, culture Méningo-encéphalites infectieuses : Virus 2.Etiologie


Slide15 : Virus de la rage - Encéphalomyélite dont l'évolution est toujours fatale - Notion de morsure animale, stt en Asie, Afrique, Am latine Clinique : rage déclarée Présence de démangeaisons, de paresthésies et de douleurs autour du point d'inoculation. Salivation très importante, respiration saccadée, accès de fièvre, contractures, spasmes douloureux (à la moindre excitation), tremblements, hallucinations, délire, modification de la voix. - Biologie : RT-PCR (LCR) Mise en évidence l'antigène du virus de la rage grâce à l’IF directe (LCR) Sérologie (LCR) Isolement viral (biopsie cutanée, salive) Méningo-encéphalites infectieuses : Virus 2.Etiologie


Slide16 : 2.Etiologie Méningo-encéphalites infectieuses : Virus HIV (Stade SIDA) Clinique début insidieux : troubles de l'humeur, de l'attention, de mémoire phase d'état : tableau de démence sous-corticale : anosognosie, aphasie et apraxie dynamiques, troubles moteurs (équilibre, motricité) et sphinctériens phase terminale : mutisme akinétique, état grabataire… IRM : hypersignaux en T2 bilatéraux et symétriques périventriculaires prédominant dans les lobes frontaux et pariétaux Diagnostic biologique Notion de taux de CD4 < 200/mm3 (actuel ou passé ) Méningite lymphocytaire aseptique normoglycorachique PCR sur LCR Ag p24 dans le LCR


Slide17 : Encéphalites post-éruptives Virus de la rougeole Méningo-encéphalite survenant le plus svt entre le 3e et 7e jour de l'éruption Début brutal avec fièvre et des troubles neurologiques divers : convulsions, troubles de la conscience,troubles psychiques, troubles neurologiques focalisés… LCR : pléïocytose lymphocytaire. L'E.E.G. est perturbé et montre des ondes lentes de souffrance cérébrale. Méningo-encéphalites infectieuses : Virus Virus varicelle Exceptionnelle (2/10.000) Encéphalite par démyélinisation périveineuse très souvent localisée au niveau du cervelet, réalisant une ataxie cérébelleuse aiguë. Encéphalite post-éruptive apparaissant en moyenne 5 jours après l'exanthème. Ataxie régressant sans séquelles. 2.Etiologie


Slide18 : Méningo-encéphalites infectieuses :Bactéries Listeria monocytogenes : - Favorisée par l’immunodépression - Début progressif - Sd méningé atypique avec signes d’atteinte du tronc cérébral : - Paires crâniennes = Rhomboencéphalite (paralysie pharyngo-laryngée, oculomotrice) - Sd cérébelleux, atteinte des voies sensitives ou motrices Biologie LCR clair, panaché, hyperprotéinorachie et hypoglycorachie ED du LCR (bacille Gram +) Culture : mobile 22°C, immobile 37°C colonies transparentes ß-hémolytiques sur GS, catalase +, esculine + 2.Etiologie


Slide19 : Méningo-encéphalites infectieuses :Bactéries 2.Etiologie Neisseria meningitidis: Début souvent brutal, syndrome méningé franc - Signes associés: angine, rhinopharyngite, purpura (60 %) d'importance variable Méningo-encéphalite : rare, coma fébrile +/- atteinte des nerfs crâniens - Biologie : LCR clair si début de l’infection, si décapité par ttt ATB ≈ biologie méningo-encéphalite à Listéria ED (LCR): cocci gram – en grain de café Culture sur GS, choc sous CO2 (LCR, hémoc) PCR (LCR) universelle et/ou spécifique Recherche Ag solubles Diagnostic


Slide20 : Mycobacterium - Immunodépression, stt sujets immigrés - Début progressif - Signes cliniques : Troubles de l’humeur, du comportement, fièvre modérée, sueurs, baisse de l’état général. + Sd méningé, troubles de la conscience, obnubilation, voire signes neurologiques focaux - Biologie LCR : pléïocytose lymphocytaire, hypoglycorachie, hyperprotéinorachie (>2g/l), hypochlorurorachie, hyponatrémie sanguine ED : Zhiel, acridine PCR (mauvaise Se ≈ 104/mL) Cultures (MGIT, Coletsos…) Méningo-encéphalites infectieuses :Bactéries 2.Etiologie Diagnostic direct


Slide21 : Leptospira Méningo-encéphalites infectieuses :Bactéries 2.Etiologie - Anthropozoonose, bactérie émise par les urines d'animaux infectés Homme infecté par contact avec eaux douces, sols souillés urines ou tissus d’animaux infectés (rongeurs +++). Loisirs à risques (baignades, pêche), professions à risques (égoutiers, agents de voirie…) Incidence en France : 0,5/100000, x 20-200 (DOM-TOM) Clinique : Syndrome grippal +/- défaillances multiviscérales (dont forme ictéro-hémorragique = maladie de Weill avec atteintes rénale, hépatique,…) Atteinte neurologique dans 70% des cas, associée ou non aux autres manifestations (formes méningées pures = bénignes) - Biologie : LCR : pléiocytose lymphocytaire, hyperprotéinorachie culture tween-albumine EMJH à 30°C à l'obscurité sérologie amplification génique (PCR) Diagnostic


Slide22 : Borrelia burgdorferi - Transmission par piqûre de tiques (Ixodes) - Individus à risque : chasseurs, gardes forestiers, bûcherons - Symptomatologie en 3 phases phase primaire : érythème chronique migrant phases secondaire : asthénie, céphalées, douleurs articulaires et musculaires, paralysie faciale, péricardite et méningo-encéphalites - Méningo-encéphalite d’évolution plutôt chronique (qq sem à qq mois après la phase primaire) Biologie : Pléïocytose lymphocytaire Sérodiagnostic sang (peu Spécifique) Biologie moléculaire : PCR +/- séquençage Méningo-encéphalites infectieuses :Bactéries 2.Etiologie


Slide23 : Brucella melitensis Anthropozoonose Contexte (éleveurs, bouchers, consommation de fromage de fabrication artisanale) Biologie : LCR : pléïocytose lymphocytaire, protéinorachie élevé, glycorachie normale/basse Culture du LCR : pousse lentement sur milieux ordinaires cocco-bacilles Gram-, colonies oxydase + , uréase + Biologie moléculaire : séquençage Sérologie Méningo-encéphalites infectieuses :Bactéries 2.Etiologie


Slide24 : Mycoplasma pneumoniae Méningo-encéphalites infectieuses :Bactéries 2.Etiologie - Responsable d’infections respiratoires aiguës chez l'enfant et l'adulte jeune - Méningo-encéphalite : manifestation associée rare apparaissant 3 à 15 j après début des signes respiratoires - Biologie : Diagnostic : PCR et culture (LCR, prelevt pharyngé), sérologie Si PCR (LCR) + : diagnostic certain Si culture ou PCR (prel pharyngé) + et sérologie + : probable Si sérologie + : possible


Slide25 : Méningo-encéphalites infectieuses :Bactéries Autres bactéries Rickettsia Méningite lymphocytaire, syndrome confusionnel, coma, crises convulsives,atteinte du nerf acoustique Diagnostic repose surtout sur la sérologie (IF indirecte) Treponema pallidum 2 à 5 ans après primo-inoculation : syphilis tertiaire Diagnostic : sérologique, PCR 2.Etiologie


Slide26 : Méningo-encéphalites infectieuses : Parasites/Champignons Plasmodium falciparum - Notion de séjour ou passage en région d'endémie - Signes neurologiques avec fièvre élevée, convulsions, coma, souvent hépatomégalie Biologie : LCR habituellement normal NFP : anémie, thrombopénie. Biologie évocatrice d’une IR - Diagnostic par frottis sanguin, QBC, recherche d‘antigènes circulants (test immunochromatographique type ICT Malaria) , PCR 2.Etiologie


Slide27 : Cryptococcus neoformans - Patients immunodéprimés +++ - Début insidieux et progressif (plusieurs semaines à plusieurs mois) Céphalées, modification du caractère, paralysie de nerfs crâniens Puis syndrome méningé plus franc Biologie : LCR clair avec formule mixte ou lymphocytaire (10 à 100/éléments/mm3), hyperprotéinorachie et hypoglycorachie Mise en évidence des levures, par test à l'encre de Chine Mise en évidence de l'antigène capsulaire dans le LCR, le sérum, les urines, le LBA par un test d'agglutination Rq : la cytochimie du LCR peut être normale chez le sidéen Méningo-encéphalites infectieuses : Parasites/Champignons 2.Etiologie


Slide28 : Toxoplasma gondii - Sujets immunodéprimés (résultat d'une réactivation d'une infection ancienne) Méningo-encéphalites infectieuses : Parasites/Champignons 2.Etiologie - Signes cliniques (apparition lente chez sidéen) : maux de tête résistants aux antalgiques, fièvre modérée +/- déficit neurologique localisé (hémiplégie…), convulsions, troubles de la conscience (encéphalite survenant pour LT.CD 4 + < 100-200/mL) Tomodensitométrie (TM) ou IRM permettent de localiser les petites lésions de forme ronde très révélatrices de la présence de toxoplasmose Biologie LCR avec cytochimie normale (inf° chronique) Diagnostic par PCR +++ (ADN de Toxoplasma gondii) Pas de sérologie chez ID


Slide29 : Virus Virus du groupe herpès Entérovirus Virus de la rougeole Virus de la rubéole Virus des oreillons Virus de la grippe Virus de la rage Virus des fièvres hémorragiques Arbovirus VIH Bactéries Mycobacterium tuberculosis Listeria Neisseria meningitidis Brucella Borrelia / Treponema Mycoplasma/Chlamydia Legionella Rickettsia Bartonella Tropheryma Leptospira Parasites/Champignons Plasmodium falciparum Cryptococcus Toxoplasma gondii Trypanosoma Toxocara Amibiases Traitement spécifique / Traitement symptomatique


Pronostic en fonction de l’étiologie : Étiologie habituellement bénigne : Globalement les méningo-encéphalites à traitement seulement symptomatique Méningo-encéphalites virales SAUF : Herpès VIH PESS Rage West Nile Leptospira Pronostic en fonction de l’étiologie 3. Diagnostic étiologique


Slide31 : Constamment mortelles : Rage PESS VIH (long terme) Pronostic fonctionnel engagé : Herpès Neisseria meningitidis Encéphalite post-rougeoleuse Neuro-paludisme Pour tous, fonction de la rapidité de la prise en charge, notamment lorsqu’il y a un traitement étiologique 3. Diagnostic étiologique Pronostic en fonction de l’étiologie


Chiffres mortalité : Chiffres mortalité Rubéole 20-50% Rage 100% Arbovirus 2-3% (encéphalite à tiques), 10-20% séquelles (japonaise 25% 80% séquelles) Rougeole 10% (séquelles 20%, sauf PESS) Herpès 80% hors ttt 3. Diagnostic étiologique


Slide33 : 3. Diagnostic étiologique Très nombreuses étiologies Urgences diagnostiques et thérapeutiques / étiologies fréquentes et bénignes Méthodes de diagnostic le plus souvent spécifiques d’une étiologie Stratégie / conduite des investigations paracliniques


Slide34 : Eléments du Diagnostic étiologique Interrogatoire Manifestations cliniques Atteintes neurologiques centrales Atteintes autres que neurologiques centrales Imagerie Biologie


Slide35 : Interrogatoire où ? région, si voyage(s) : pays visité(s), escale(s), ville ou campagne quand ? durée du séjour, date de retour (temps d’incubation important), saison qui ? profession, antécédents médicaux, comorbidités comment ? alimentation, activités, baignade, contacts avec animaux, insectes, contacts sexuels à risque, contacts avec des malades mode de survenue ? vaccins ? médicaments? (prophylaxie antipalustre, antibiotiques) 3. Diagnostic étiologique


Slide36 : Paludisme, trypanosomiases Encéphalites équines : Est (USA), Ouest (USA), Vénézuela Encéphalite West-Nile : Zoonose en Afrique, Moyen-Orient et Asie du Sud Est, récemment importation de cas en Europe centrale, USA, pourtour méditerranéen Encéphalite européenne à tiques : Europe centrale et ouest Encéphalite japonaise : zones rurales de certains pays asiatiques comme la Chine, la Corée, le Sud-Est asiatique, le sous-continent indien et certaines régions d'Océanie Maladie de lyme : environnement forestier régions tempérées et froides de l'hémisphère nord, de la Chine à l'Amérique du Nord et de la Scandinavie à l'Afrique du Nord Interrogatoire: où ? 3. Diagnostic étiologique


Slide37 : Interrogatoire : quand ? 3. Diagnostic étiologique


Slide38 : Interrogatoire : quand ? 3. Diagnostic étiologique


Slide39 : Interrogatoire : mode de survenue ? Chronique, insidieux - Infection parasitaire Cryptocoque - Infection bactérienne Mycobacterium Treponema Borrelia burgdorferi Brucella - Infection virale Rubéole HIV 3. Diagnostic étiologique


Slide40 : Brutal - Infection parasitaire : paludisme (mais variable) - Infection bactérienne listéria : progressif mais franc Méningocoques - Infection virale : entérovirus Interrogatoire : mode de survenue ? 3. Diagnostic étiologique


Slide41 : Succédant à un épisode infectieux autre que neurologique (2 à 12 jours après) - Encéphalite post-infectieuse Après contact avec un animal Piqûres d’insecte : palu, Lyme, encéphalite à tique Morsure de chien : rage Griffure de chat : bartonella,… Interrogatoire Interrogatoire : mode de survenue ? 3. Diagnostic étiologique


Slide42 : Interrogatoire : qui ? Comorbidité Immunodépression - Statut sérologique ? VIH, SIDA - Hypo-gammaglobulinémie: Encéphalite chronique à entérovirus - Traitement immunosuppresseur, ou déficit de l’immunité cellulaire : HSV, encéphalite sub-aiguë due au virus de la rougeole, Adénovirus 3. Diagnostic étiologique


Slide43 : Interrogatoire : qui ? Profession : - Maladie de Lyme : gardes forestiers, bûcherons - Leptospirose : égoutiers, agents de stations d'épuration, d'entreprises de travaux publics, agriculteurs travaillant en terrain humide ou en rizières, forestiers, ... - Brucellose : agriculteurs, éleveurs ou bergers, personnel des abattoirs, bouchers, vétérinaires 3. Diagnostic étiologique


Slide44 : Manifestations cliniques Éléments cliniques suggérant une atteinte du lobe temporal (troubles du comportement, hallucination, aphasie) - Herpes virus Adénopathie évoluant depuis 1 à 6 semaines suite à des griffures de chat - Bartonella Eruption / érythème - Rickettsiose, Maladie de Lyme, HSV, varicelle, rougeole, mycoplasma, Coxsackievirus… 3. Diagnostic étiologique


Slide45 : Manifestations cliniques Paresthésie au site de la morsure : - Rage Syndrome parkinsonien : - Virus de l’encéphalite Japonaise Paralysie faciale centrale bilatérale : - Maladie de Lyme 3. Diagnostic étiologique


Slide46 : Imagerie habituellement normale : surtout pour le diagnostic différentiel (abcès, AVC,…) Herpès : TDM : zone hypodense correspondant à de la nécrose dans la région temporale, fixant +/- le contraste, avec oedème périlésionnel important +/- déviation des structures médianes IRM affine TDM Toxoplasmose : abcès cérébraux multiples, aspect en cocarde avec halo hypodense d’œdème après injection de produit de contraste double dose West-nile : anomalie de signal extensive dans les noyaux gris profonds 3. Diagnostic étiologique Imagerie Examens qui orientent le diagnostic


Slide47 : Biologie LCR - Chimie : protéine, glucose +/- lactates, chlorures Cytologie : hématies, leucocytes, formule Bactériologie : culture, biologie moléculaire, recherche Ag solubles Virologie : culture, biologie moléculaire Recherche de cryptocoque (encre de chine) Sang - Biochimie : ionogramme Sérologies bactériennes,virales, parasitaires Parasitologie : recherche plasmodium Autres Écouvillons nasal, rectal … 3. Diagnostic étiologique


Slide48 : Diagnostic étiologique Biologie PCR Virologie : Entérovirus : PCR=Technique de référence pour LCR Sensibilité = 90 % Spécificité = 100 % Virus nu à ARN RT-PCR HSV : PCR=Technique de référence pour LCR Sensibilité : 96%, spécificité : 98% Virus enveloppé à ADN PCR Diagnostic rapide < 24h Culture (faible sensibilité) Moindre coût


Slide49 : Diagnostic étiologique Biologie Bactériologie : PCR universelle 16 S Gène codant pour l’ARN 16S = gène chromosomique de 1.500 pb, présent chez toutes les esp bactériennes = gène universel Séquence spécifique pour chaque espèce Séquence du gène correspondant est connue pour ≈ 4000 souches Extraction de l’ADN bactérien Amplification par PCR Séquençage des produits de PCR Comparaison de la séquence obtenue avec une base de donnée (GenBank, EMBL) via internet Si homologie 99-100% identification de la souche PCR spécifiques - méningocoque, pneumocoque, mycobactéries,….


4. Kit encéphalite : 4. Kit encéphalite Utilisé à l’hôpital de la Timone à Marseille (Laboratoire de bactériologie du Pr. Drancourt & D.Raoult) Prescrit par les cliniciens si suspicion de méningite ou de méningo-encéphalite Optimisation de la stratégie des examens complémentaires


Jour 1 : Jour 1 1 écouvillon rectal : recherche BMR 1 écouvillon pharyngé : entérovirus, grippe, VRS 1 tube LCR :(10 mL)  biochimie, cytologie  bactério,  viro (PCR Herpes, VZV, Enterovirus (été), culture)  ana path (recherche ¢ tumorales)  immuno (recherche synthèse intrathécale d’Ac)  parasito 1 tube hépariné : leptospire et culture de bactéries intra-cellulaires 1 tube sec : sérologies virales (HSV, VZV, CMV, EBV, entérovirus, West Nile, HIV 1 et 2, HTLV III) 2 tubes secs : sérologies bactériennes (rickettsies, germes atypiques) 1 tubes secs : sérologies parasitaires 2 tubes secs : sérothèque 4. Kit encéphalite : les prélèvements


Slide52 : 2 tubes secs sans gel : sérologie HSV, VZV, CMV, EBV, entérovirus, West Nile, HIV 1 et 2, HTLV III sérologie rickettsies, germes atypiques sérologie toxoplasmose, shistosomiase 2 tubes secs avec gel : sérothèque 4. Kit encéphalite : les prélèvements Jour 15


Bordereau accompagnant les prélèvements : Bordereau accompagnant les prélèvements Véritable coopération clinico-biologique : le clinicien justifie sa prescription : État civil du patient, mode de vie, voyages, contact, terrain Signes cliniques particuliers (fièvre, amaigrissement, myalgies,…) Signes biologiques (NFS, CRP, biochimie du LCR,…) Signes radiologiques (œdème, hydrocéphalie, nécrose,…) Fiche de consentement éclairé signée par le patient (autorisant des tests ultérieurs sur les prélèvements effectués à J1 pour le diagnostic rétrospectif de la méningo-encéphalite) 4. Kit encéphalite : fiche de prescription


Slide54 : 4. Kit encéphalite : fiche de prescription


Slide55 : 4. Kit encéphalite : fiche de prescription


Slide56 : 4. Kit encéphalite : fiche de prescription


Devenir du LCR : Devenir du LCR Prise en charge bactério classique : examen direct + mise en culture (Choc (CO2) + GS (CO2) + GS (ana)) Si < 50 éléments/mm3  Stop Si > 50 éléments/mm3 PCR 16 S PCR méningocoque - Si une PCR +  Stop - Si PCR - et méningo-encéphalite prouvée  sérologies PCR autres (BK, Lyme, Bartonella, HSV, champignons,…) Cultures bactério (Rickettsies, spirochètes, BK…) Cultures viro (Herpes, enterovirus…) 4. Kit encéphalite : stratégie +/- PCR de « 1ère intention » orientées en fonction de la formule et clinique Décision par biologistes Resp : M Drancourt


Slide58 : 4. Kit encéphalite : stratégie Devenir du LCR Prise en charge classique : Examen direct (GRAM) + mise en culture standard (Choc (CO2), GS (CO2) et GS (ana)) Mise en culture « spéciales »: Mycobacterium, Rickettsia, Borrelia, Leptospira Orientation des examens complémentaires par le Pr Drancourt en fonction des renseignements cliniques et de la cytochimie PCR :16 S, méningocoque, Listeria, Champigons… Sérologies bactériennes Autres cultures 24h/24 en systématique Puis PCR HSV PCR VZV PCR Entérovirus (été) 24h/24 en systématique En fonction du contexte, examens complémentaires  Sérologies virales  Cultures  Autres PCR Puis Bactériologie Virologie LCR


MENINGITES : Arbre décisionnel : Si Enterovirus Sortie du patient Si bactérie Antibiothérapie Si Méningocoque Antibiothérapie et prophylaxie de l’entourage Diagnostic clinique de méningite et/encéphalite L.C.R. PCR temps réel MENINGITES : Arbre décisionnel 4. Kit encéphalite : fiche de prescription


Slide60 : Avantages Avertit le laboratoire de l’existence d’une suspicion d’encéphalite Coopération bactério-clinique. Hiérarchisation des examens complémentaires et des étiologies à rechercher en fonction de la clinique Optimisation des prélèvements : effectués à J1 avant tout traitement. Diminution des coûts d’hospitalisation si diagnostic d’une étiologie bénigne (ex méningites infantiles à entérovirus) diagnostic étiologique plus rapide 4. Kit encéphalite : discussion


Slide61 : Inconvénients Rapport coût/bénéfice de la PCR systématique ? Beaucoup de tubes prélevés : kit pédiatrique pour diminuer le volume ? (7 tubes secs) Temps du clinicien pour remplir sérieusement les fiches de renseignement ? 4. Kit encéphalite : discussion


Slide62 : Entrevue avec un clinicien pédiatre (Dr Yves Gillet, HEH) Oui pour le kit car permet de hiérarchiser la stratégie et de n’oublier aucune étiologie Très utile notamment pour les méningites décapitées A Lyon, manque PCR Mycoplasme (pas en urgence) Oui pour examen direct et Gram pendant la nuit, suffit en corrélant avec la cytochimie dans l’urgence PCR pas indispensable la nuit, mais penser aux longs week-ends 4. Kit encéphalite : Application de ce kit aux HCL : avis d’un clinicien


Slide63 : Proposition de Kit-Lyon : discussion Diagnostic clinique de méningite +/- encéphalite Kit : J0 = 2 tubes (hors bioch) LCR, 3 tubes secs, 1 écouvillon pharyngé, une série d’hémocultures, + bordereau commun Examen direct (Gram) + cytologie Ensemencement sur milieux standards Avant Ttt 24 / 24h Si ED +  Stop Si ED non conclusif  PCR Herpes, Entérovirus, VZV  PCR méningo +/-pneumo systématique 8-20h 7J/7 Si – :orientation examens par fiche renseignement En l’absence d’orientation spécifique


Slide64 : Annexe


Slide65 : Encéphalites liées aux Arbovirus Famille des Togaviridae ; genre alphavirus virus des encéphalites équines :Est (USA), Ouest (USA), Vénézuela virus du Chikungunya : Afrique, Asie Famille des Flaviviridae ; genre flavivirus virus de l’encéphalite japonaise : Asie du Sud-Est (zone rurale) - virus West-Nile ou du Nil occidental : Afrique, Moyen-Orient et Asie du Sud Est, qq cas d’importation en Europe centrale, USA, pourtour méditerranéen - virus de l’encéphalite européenne à tiques : Europe centrale et ouest (Alsace-Lorraine) Famille des Bunyaviridae ; genre phlebovirus - Virus toscana Méningo-encéphalites infectieuses : Virus 2.Etiologie http://www.gfrup.com/gfrup_urgence03_meningite_viro.pdf


Slide66 : IRM Herpes


Slide67 : Scanner Toxoplasmose


Slide68 : IRM West Nile