Uso de Hormona de Crecimiento 2009

TRATAMIENTO CON HORMONA DE CRECIMIENTO EN NIÑOS CON TALLA BAJA : 

TRATAMIENTO CON HORMONA DE CRECIMIENTO EN NIÑOS CON TALLA BAJA Carlos Ticona Bedía Servicio de Endocrinología-Unidad de Endocrinología Pediátrica HNERM

Diagnóstico de Déficit de Hormona de Crecimiento en Niños con Talla Baja : 

Evaluación clínica y auxológica Evaluación bioquímica del eje GH-IGF1 Evaluación radiológica Diagnóstico de Déficit de Hormona de Crecimiento en Niños con Talla Baja

Talla Baja : 

Talla más de 2 DS debajo de la media poblaciónal para la edad y sexo. Talla Baja

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¿Qué es Talla Baja? + 2.0 DS p 97 - 2.0 DS p 3 Una estatura adulta de menos -2 DS es equivalente a: Varón  160 cm Mujer 149 cm

Factores que determinar mayor riesgo de DHC : 

Periodo neonatal: hipoglicemia, ictericia prolongada, micropene, parto traumático Irradiación cranial Trauma cefálico o infección del SNC Consanguinidad y/o afectación de un miembro de la familia Anomalías de la línea media craniofacial Factores que determinar mayor riesgo de DHC

Criterios para iniciar investigación inmediata de GHD : 

Talla baja severa, definida como talla más de 3 DS debajo de la media. Talla debajo de 1.5 DS debajo de la talla medio-parental. Velocidad de crecimiento inadecuada con o sin presencia de talla baja. Signos sugestivos de lesión intracraneal. Signos de déficit múltiple de hormonas hipofisarias. Síntomas y signos neonatales de GHD Criterios para iniciar investigación inmediata de GHD

EVALUACION DEL CRECIMIENTO : 

EVALUACION DEL CRECIMIENTO

Evaluación Clínica y Auxológica : 

Historia clínica Personal Familiar Exploración física Evaluación Clínica y Auxológica

Valoración del Crecimiento UEP_HNERM : 

Valoración del Crecimiento UEP_HNERM Historia familiar * Componente familiar de talla: - Talla de padres, hermanos u otros familiares próximos * Ritmo madurativo familiar: - Pubertad adelantada o retrasada en padres, hermanos u otros familiares - Edad de menarquia o estirón puberal en padres, hermanos y otros familiares * Consanguinidad * Enfermedades hereditarias * Rasgos fenotípicos o disarmónicos en familiares * Ambiente familiar (económico/cultural/social)

Valoración del Crecimiento UEP_HNERM : 

Historia personal * Gestacional - Bienestar fetal y crecimiento intrauterino - Ganancia ponderal y nutrición - Patología gestacional Perinatal - Edad gestacional, peso, longitud y perímetro cefálico - Parto (instrumental, presentación, sufrimiento fetal) - Hipoglucemia/icteririca prolongada Valoración del Crecimiento UEP_HNERM

Valoración del Crecimiento UEP_HNERM : 

Historia personal * Desarrollo psicomotor * Nutrición y ganancia ponderal * Enfermedades previas y tratamientos * Anamnesis por aparatos: signos o síntomas que puedan sugerir patología crónica de escasa expresividad (hipotiroidismo) * Patrón de crecimiento (reconstruir curva de crecimiento: peso y talla) Valoración del Crecimiento UEP_HNERM

Valoración del Crecimiento UEP_HNERM : 

Exploración física completa * Búsqueda de rasgos sindrómicos (Turner, Noonan, Silver-Russel, Prader Willi) * Búsqueda de signos de patología crónica inadvertida (malnutrición, hábito malabosortivo) * Medición de parámetros antropométricos - Talla, peso, perímetro cefálico e IMC - Velocidad de crecimiento - Valorar armonía/disarmonía (brazada, talla sentado, cociente segmento superior/segmento inferior) * Grado de desarrollo puberal Valoración del Crecimiento UEP_HNERM

Velocidad de Crecimiento : 

Velocidad de Crecimiento Incremento de la talla por unidad de tiempo, cm/año. Se considera uno de los parámetros más importantes y sensibles de la evaluación del crecimiento. Intervalo ideal 1 año.

¿Qué es una velocidad de crecimiento inadecuada? : 

¿Qué es una velocidad de crecimiento inadecuada? Talla baja y una VC durante un1año más de 1 DS (25p) debajo de la media para e/s. En ausencia de Talla baja una VC más de 2 DS (3 p) debajo de la media durante 1 año o más de 1.5 DS (10p ) durante 2 años. Retardo e crecimiento

Exámenes auxiliares generales : 

Bioquímica básica y electrolitos Evalución de función renal Evalución de función hepática Hemograma Examen de orina Examen de heces Exámenes auxiliares generales

Exámenes auxiliares específicos : 

Hormonas tiroideas: TSH y T4L IGF-1 e IGFBP3: sí mala VC Cariotipo: si niña con talla < 2.5 DS, rasgos dismórficos, retardo psicomotor Mapa óseo: si disarmonía en talla Cortisol libre urinario: si obesidad Exámenes auxiliares específicos

Maduración biológica : 

Maduración biológica Estudio de edad ósea Atlas de Greulich y Pyle Varón de 11 años Mujer de 11 años

Pruebas de estimulación con hormona de crecimiento : 

Test de ejercicio Test de clonidina Test de insulina Pruebas de estimulación con hormona de crecimiento

Test de estímulo con ejercicio : 

Test de estímulo con ejercicio Ejercicio físico es estímulo fisiológico de liberación de hormona de crecimiento (vía adrenérgica). Indicaciones: Descartar la existencia de un déficit o insuficiencia de GH Contraindicado en niños con insuficiencia cardiorrespiratoria Protocolo: Ayuno nocturno; se indica al niño ejercicio como subir y bajar escaleras, carrera a trote moderado-rápido o bicicleta, durante 20 min. Se extrae sangre para dosar GH en situación basal y a los 15 y 30 minutos. Interpretación: Normal: GH > 10 ng/ml. Déficit parcial: GH entre 5 – 10 ng/ml. Deficiencia: GH < 5 g/ml.

Test de hipoglicemia insulínica: hospitalizado : 

Test de hipoglicemia insulínica: hospitalizado Hipoglicemia potente estímulo para secreción de GH ( a través de GHRH). Indicaciones: DC la existencia de un déficit o insuficiencia de GH. Contraindicaciones: niños con hipopituitarismo, epilepsia, < 2 a. Protocolo: ayuno nocturno. Se administra en promedio 0.1 UI/kg de insulina C vía EV. Tiempos de muestreo: Basal y 10, 20, 30, 40, 60 y 90 minutos después de la inyección de insulina. Requiere monitorización simultánea de glucemia y GH. Buen estímulo  glucemia a 50% de valor basal. Requiere vigilancia médica.

Respuesta secretoria de GH en el test de hipoglicemia insulínica : 

Respuesta secretoria de GH en el test de hipoglicemia insulínica

Test de clonidina: ambulatorio : 

Test de clonidina: ambulatorio Clonidina agonista α2 adrenérgico que estimula secreción de GH a través de secreción de GHRH. Indicaciones: DC déficit o insuficiencia de GH. Protocolo: ayuno nocturno. Se administra clonidina VO a razón de 0.15 mg/m2 de SC. Tiempos de muestreo: Basal, 30,60,90,120 y 150’. En caso de test corto, extracciones hasta los 90’. Precauciones: Somnolencia e hipotensión son los efectos secundarios más comunes. Es conveniente monitorizar la PA durante la prueba y entre 30 y 60’ después del test.

Criterios diagnósticos de la deficiencia de GH : 

Criterios diagnósticos de la deficiencia de GH Criterios generales: - Talla baja (< -2 DE), para edad y sexo; - Velocidad de crecimiento disminuida ( -1DE); - Edad ósea retrasada (al menos 1 año); - Valores disminuidos de IGF-I, IGFBP-3 y ALS; - Ausencia de otra patología crónica responsable del hipocrecimiento. Criterios específicos: Déficit total: - Respuesta de GH a 2 tests de estimulación < 5 ng/mL Déficit parcial: - Respuesta de GH a 2 tests de estimulaciónfarmacológica < 10 ng/mL, y en al menos 1 de ellos > 5 ng/mL.

Usos de rhGH consensuados en la UEP-endocrinología HNERM : 

Usos de rhGH consensuados en la UEP-endocrinología HNERM Déficit total y parcial de GH Síndrome de Turner Actividad biológica reducida de GH: disfunción neurosecretora, GH biológicamente inactiva, resistencia parcial a GH.

Diagnóstico de Déficit de GH : 

Diagnóstico de Déficit de GH Déficit de Hormona de crecimiento Características auxológicas Tests bioquímicos

Diagnóstico de Déficit total de GH : 

Diagnóstico de Déficit total de GH Fácil si es congénito y completo Talla baja severa Inadecuada VC Edad ósea retrasada Concentraciones muy bajas de IGF-I e IGBP3 Mauricio Niño con hipotriodismo central y déficit de hormona de crecimiento, acaba de iniciar rhGH Inicia LT4 Iinicia rhGH

Tratamiento con rhGH en niños con GHD HNERM 2001-2003 : 

Tratamiento con rhGH en niños con GHD HNERM 2001-2003

Actividad biológica reducida de GH : 

Actividad biológica reducida de GH Edad: 9 años 5 meses Parto normal. PN= 3850 LN = 51 cm. No enferm. crónicas VC objetivada 3.8 cm/año (3p) en 6 meses. Pre-púber TSH: 5 y 6.27 (N: 0.35-5.5) IGF-I: 40.3 ng/ml (52-452) IGF-I: 118 ng/ml (74-388) Test clonidina: GH basal: 0.43 ng/ml, pico GH a 90’: 29 ng/ml EO: 7 a 3 m < 9 a 1 m Inicia rhGH: 0.6 UI/Kg/sem VC con tratamiento: 10 cm/año  Inicia LT4 Inicia rhGH Estefano

Déficit parcial de GH: caso clínico : 

Déficit parcial de GH: caso clínico Varón visto inicialmente a 9.6 años. Antecedentes importantes: Cesárea por parto detenido. TE: desde 6 años; SP: Talla baja y RC. VC objetivada: 1.8 cm/ año (menor 3P), pre-púber. EO: 4 a 6 m < EC: 9a 8 m.RMN H-H: N IGF-I: 42 ng/ml (VN: 81.4-290). Test ejercicio, pico GH: 4.0 ng/ml. Test clonidina, pico GH: 0.9 ng/ml. Test insulina, pico GH: 8.0 ng/ml. Inicia tto.: GH a 0.5 UI/kg/sem. VC: 6m: 8.0 cm/año; 12 m: 6.8 cm/año Td - Tf= 160.5- 169 Ganancia de talla= 8.5 cm Inicia rhGH Suspende rhGH

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Talla adulta promedio 142.5 cm. Talla promedio mujeres población normal: 164 cm. Talla en niñas con síndrome de Turner. Lyon, Arch Dis Child 1985;60:932.

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Inicia rhGH Talla diana 158 cm. Inicia estrógenos EO 12 a 6 m EC 13 a 3 m Daniela PTI = 141 PTA = 152 PronósticoGanancia de Talla 11 cm. Dosis promedio rhGH 0.9 UI/Kg/sem

Tabla 2. Respuesta al tratamiento con rhGH : 

(1) n = 11, (2) n = 9, (3) n = 6 *p<0.05 **p<0.01 (4) n = 10, (5) n = 8, (6) n = 5 Tabla 2. Respuesta al tratamiento con rhGH

Talla Final Síndrome de Turner : 

Talla Final Síndrome de Turner 8 a 6 m PN: 2800 LN 47 cm Talla baja, fenotipo sugestivo Cariotipo 46,XX/46X0 TSH y T4L normales VC objetivada: 3 cm/año (6 m) IGF1: 135 ng/ml (64-345) Pronóstico Talla inicial (PTI): 141.5 Dosis rhGH: 1.2 UI/Kg/sem VC 1er año tto: 11 cm/año TF-PTI= 153.8- 141.5 Ganancia talla final = 12.3 cm Inicia rhGH Inicia estrógenos Suspende rhGH Inicia estrógenos Leyla